抗菌薬で下がって、やめると上がる熱―弁膜症患者に潜む感染性心内膜炎を見抜く

所見の整理

・70歳男性。2週間続く38℃前後の発熱。セフェム系抗菌薬で一時的に改善したが、投与終了後に再燃した。 ・3年前に僧帽弁逆流症を指摘されており、現在も心尖部にLevine Ⅲ/Ⅵの全収縮期雑音を聴取する（僧帽弁逆流の雑音）。 ・呼吸音に異常なし、尿所見正常 → 発熱の原因として頻度の高い肺炎や尿路感染症は考えにくい。 ・白血球12,400で桿状核好中球が55％と著明な核の左方移動、CRP 20mg/dL → 細菌感染症を強く示唆する。 ・SpO2 94％とやや低いが、それ以外のバイタルサインは保たれ、明らかな心不全徴候はない。

診断へのプロセス

2週間以上続く発熱（不明熱に近い経過）では、感染症（結核や感染性心内膜炎など）、悪性腫瘍、膠原病を考える。本例は抗菌薬に一時反応して中止後に再燃しており、短期間の抗菌薬では根絶できない病巣（菌塊）を持つ細菌感染が疑われる。肺・尿路に感染源がなく、弁膜症という基礎疾患がある点を合わせると、最も疑うべきは感染性心内膜炎（IE：infective endocarditis）である。弁に付着した疣腫（vegetation、細菌・血小板・フィブリンの塊）の内部には抗菌薬が届きにくく、長期間の殺菌的治療が必要になるため、短期の内服抗菌薬では再燃を繰り返す。

設問の考え方

IEの診断はDuke診断基準に基づき、その二本柱が「血液培養での典型的起因菌の持続的検出」と「心エコー検査での心内膜病変（疣腫、弁輪膿瘍、新たな弁逆流など）の証明」である。したがって現時点では、抗菌薬を開始する前に血液培養を複数セット採取し、心エコー検査で疣腫や弁破壊の有無を評価することが正しい対応となる。

感染性心内膜炎（IE）の概要

・弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌の集簇を含む疣腫を形成し、菌血症・塞栓症・心障害など多彩な症状を呈する全身性敗血症性疾患である。 ・基礎疾患：弁膜症（僧帽弁逆流、大動脈弁逆流・狭窄など）、人工弁、先天性心疾患（心室中隔欠損症、動脈管開存症など）、IEの既往、静注薬物使用、血管内デバイスなど。 ・誘因：抜歯などの歯科処置、カテーテル操作、皮膚の外傷などで菌が血中に入ること。 ・起因菌：緑色レンサ球菌（自己弁・亜急性経過が典型）、黄色ブドウ球菌（急性・破壊性が強い）、腸球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（人工弁）、HACEK群など。

臨床所見

発熱（最多）、新たな心雑音や既存雑音の変化、心不全、塞栓症状（脳梗塞、腎梗塞、脾梗塞）、免疫学的・血管性の皮膚所見（Osler結節：指趾先端の有痛性結節、Janeway病変：手掌・足底の無痛性出血斑、点状出血、爪下線状出血）、眼底のRoth斑、脾腫、糸球体腎炎など。

Duke診断基準（修正Duke基準）の主な項目

・大基準：(1)血液培養陽性（典型的起因菌が2セット以上から検出、または持続的菌血症）、(2)心内膜病変の証明（心エコーでの疣腫・膿瘍・人工弁の新たな部分的離開、新たな弁逆流）。 ・小基準：素因（心疾患・静注薬物使用）、38℃以上の発熱、血管現象（主要動脈塞栓、敗血症性肺梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、Janeway病変など）、免疫学的現象（糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、リウマトイド因子陽性）、大基準を満たさない微生物学的所見。 ・確定診断：大基準2つ、または大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つ。

治療

起因菌と感受性に基づく殺菌性抗菌薬の静注を長期間（通常4〜6週間）行う。心不全、制御困難な感染（弁輪膿瘍など）、塞栓症予防（大きく可動性のある疣腫）が手術適応の主な柱である。

検査の基本的な使い分け

・血液培養：菌血症を疑うとき。 ・心筋生検：原因不明の心筋症・心筋炎など。 ・遺伝子検査：先天性・遺伝性疾患を疑うとき。 ・ウイルス抗体価：特定のウイルス感染症を疑うとき。