叩く癖が網膜を裂く―アトピー性皮膚炎の眼で「今すぐ」治療すべき合併症を見抜く

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  結膜炎

   アトピー性皮膚炎ではアレルギー性結膜炎・アトピー性角結膜炎を合併しやすく、本例の瘙痒感の原因でもある。しかし結膜炎は点眼薬などで治療する疾患で、緊急に処置・手術を要するものではない。また視力低下や前部硝子体の色素散布の説明にもならない。

2. ×b.  白内障

   前眼部写真で水晶体混濁があり、昼盲の原因として白内障の合併は考えられる。アトピー白内障は若年者に生じ、前嚢下・後嚢下の混濁が特徴で、ステロイドの長期使用も白内障の一因となる。ただし本例は矯正視力が0.9〜1.0と保たれており、生活への支障に応じて待機的に手術を検討すればよく、緊急手術の対象ではない。なお、アトピー白内障の手術前には網膜裂孔の有無を眼底周辺部まで十分に確認することが重要である。

3. ×c.  円錐角膜

   円錐角膜は角膜中央部が薄くなって円錐状に突出する疾患で、アトピー性皮膚炎や眼を擦る習慣と関連する。不正乱視のため眼鏡では十分に矯正できず、ハードコンタクトレンズで視力が改善するのが特徴である。本例は眼鏡（球面レンズ）で良好に矯正されており、角膜の突出も示されていないため該当しない。また進行予防の角膜クロスリンキングや角膜移植は待機的に行うもので、緊急処置の対象ではない。

4. ○d.  網膜裂孔

   前部硝子体の色素散布は、網膜裂孔から網膜色素上皮の色素が硝子体中に遊離したことを示す所見であり、眼部叩打の既往を持つアトピー性皮膚炎患者では網膜裂孔（特に周辺部・鋸状縁付近）を強く疑う。網膜裂孔は放置すると裂孔原性網膜剝離に進行し、黄斑に及べば重い視力障害を残すため、剝離前に網膜光凝固や冷凍凝固で裂孔を閉鎖する緊急処置が必要である。すでに網膜剝離に至っていれば、強膜内陥術や硝子体手術を早急に行う。

5. ×e.  後部硝子体剝離

   後部硝子体剝離は加齢に伴う硝子体の液化・収縮により、硝子体が網膜から剝がれる現象である。主に中高年に生じ、症状は飛蚊症や光視症であり、視力低下や昼盲は生じない。後部硝子体剝離自体は治療を要さず経過観察とする。ただし剝離の際に網膜が牽引されて裂孔を生じることがあるため、眼底検査で裂孔の有無を確認することは重要であり、緊急処置が必要となるのはその裂孔のほうである。