飲み込めない食事、肝に散る影―遠隔転移のある食道癌に「切らない」治療を選ぶ理由
第114回医師国家試験 A問題 第48問
国試問題にチャレンジ
70歳の男性。嚥下困難を主訴に来院した。2か月前から食物の飲み込みにくさを自覚するようになった。徐々に食事摂取が困難となり，体重は1か月で4kg減少した。身長170cm，体重59kg。体温36.5℃。脈拍76/分，整。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球334万，Hb 10.8g/dL，Ht 31％，白血球7,200，血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL，アルブミン3.3g/dL，AST 36 U/L，ALT 40 U/L，尿素窒素19mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，CEA 14ng/mL（基準5以下），SCC 7.8ng/mL（基準1.5以下）。上部消化管内視鏡像（A），生検組織のH-E染色標本（B）及び腹部造影CT（C）を別に示す。 対応として適切なのはどれか。
- a.肝切除術
- b.試験開腹術
- c.食道切除術
- d.薬物による抗癌治療
- e.内視鏡的粘膜下層剝離術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者で月単位に進行する嚥下困難と体重減少があれば食道癌を疑い、上部消化管内視鏡と生検で診断を確定します。日本の食道癌の大部分は扁平上皮癌で、SCCの上昇や生検での異型扁平上皮細胞の増殖が手がかりとなり、本例は肝の多発転移を伴うStage IVBの進行癌です。遠隔転移がある場合は癌が全身に広がった状態とみなされ、食道切除術・肝切除術・ESDといった局所治療では根治が望めないため、化学療法と免疫チェックポイント阻害薬を中心とする薬物療法を選び、ステントや胃瘻などで栄養と症状緩和を支えます。ESDは深達度の浅い表在癌、食道切除術は遠隔転移のない切除可能な進行癌が対象であり、病期に応じて治療を選び分ける考え方は、消化器癌全般の治療方針を理解する基本になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・70歳男性。2か月前から嚥下困難が出現し、次第に食事がとれなくなった。月単位で進行する嚥下困難は、食道の器質的狭窄（特に悪性腫瘍）をまず考える経過である。 ・体重は1か月で4kg減少（約6％）しており、経口摂取の低下と担癌状態による消耗を示す。 ・Hb 10.8g/dLの貧血、総蛋白6.3g/dL・アルブミン3.3g/dLの低栄養がある。貧血は腫瘍からの慢性出血や摂食不良によるものと解釈できる。 ・腫瘍マーカーはSCC（squamous cell carcinoma antigen：扁平上皮癌関連抗原）7.8ng/mLとCEA（carcinoembryonic antigen：癌胎児性抗原）14ng/mLがともに上昇している。SCCは扁平上皮癌で上がりやすく、食道癌の大部分を占める扁平上皮癌を示唆する。 ・上部消化管内視鏡像（A）では、食道内腔に周囲が堤防状に盛り上がり中央が潰瘍化した腫瘍（周堤を伴う潰瘍型、2型）がみられ、粘膜内にとどまる早期癌ではなく進行癌の肉眼像である。 ・生検H-E染色標本（B）では異型の強い扁平上皮細胞が増殖しており、扁平上皮癌と判断される。 ・腹部造影CT（C）では、肝の両葉に複数の低吸収域を認め、多発肝転移と考えられる。
診断
多発肝転移を伴う進行食道扁平上皮癌である。肝転移は遠隔転移（M1）にあたり、TNM分類ではStage IV（日本の食道癌取扱い規約ではStage IVB）に相当する。
治療方針の考え方
食道癌の治療は、壁深達度・リンパ節転移・遠隔転移の有無による病期に応じて選択する。遠隔臓器に転移がある時点で、癌は全身に広がった状態とみなされ、原発巣や転移巣を局所的に取り除いても根治は期待できない。したがって、全身に効果が及ぶ薬物療法（化学療法・免疫チェックポイント阻害薬など）が治療の中心となる。あわせて、通過障害に対する栄養管理や症状緩和（ステント留置、緩和的放射線照射など）も考慮する。
選択肢考察
- ×a. 肝切除術
大腸癌の肝転移では、転移巣が切除可能であれば肝切除により長期生存が得られることがあるが、食道癌の遠隔転移に対して肝切除を行っても予後の改善は示されておらず、標準治療ではない。しかも本例はCTで肝両葉に多発する転移であり、切除の対象とはならない。原発巣も残っており、肝だけを切除する意義はない。
- ×b. 試験開腹術
試験開腹術は、画像などで診断や病変の広がりが確定できず、治療方針を決めるために腹腔内を直接観察・生検する必要がある場合に行う。本例は内視鏡・生検で扁平上皮癌の組織診断がつき、造影CTで多発肝転移が明らかであり、病期と方針は既に決定できる。侵襲を加えて開腹する必要はない。
- ×c. 食道切除術
食道切除術（リンパ節郭清を伴う根治手術）は、遠隔転移のない切除可能な進行食道癌（Stage II〜IIIなど）で、術前化学療法と組み合わせて行う治療である。本例は多発肝転移を有するStage IVであり、原発巣を切除しても全身に広がった癌は制御できず、根治は得られない。食道切除は侵襲が非常に大きく、得られる利益に見合わないため適応はない。
- ○d. 薬物による抗癌治療
遠隔転移を伴う食道癌では、全身に作用する薬物療法が標準治療である。現在の一次治療としては、フルオロウラシル（5-FU）とシスプラチンなどの白金製剤の併用療法に、免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブまたはペムブロリズマブ）を上乗せする治療や、ニボルマブとイピリムマブの併用療法などが用いられる。本例は全身状態（PS）も保たれていると考えられ、薬物療法を中心に、栄養管理や狭窄に対する対症療法を組み合わせて対応する。
- ×e. 内視鏡的粘膜下層剝離術
内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD：endoscopic submucosal dissection）はリンパ節転移の可能性がほとんどない表在癌に限られる。食道癌では深達度が粘膜上皮（EP）・粘膜固有層（LPM）にとどまるものが絶対適応で、粘膜筋板（MM）に達するものや粘膜下層への浸潤が200μm以内（SM1）のものはリンパ節転移の可能性があるため相対適応となる。本例は周堤を伴う潰瘍型の進行癌で、さらに肝転移もあり、内視鏡的切除の適応はない。
食道癌の概要
・日本では組織型の約9割が扁平上皮癌で、胸部中部食道に最も多い。危険因子は喫煙と飲酒（特に少量の飲酒で顔が赤くなるALDH2不活性型の人の飲酒）、熱い飲食物などである。欧米ではバレット食道を背景とする腺癌が増加しており、下部食道・食道胃接合部に多い。 ・食道には漿膜がなく、粘膜下層にリンパ管が豊富なため、比較的早期からリンパ節転移や周囲臓器への浸潤をきたしやすい。 ・症状は、早期にはしみる感じ程度か無症状で、進行すると嚥下困難、体重減少、胸痛、反回神経浸潤による嗄声、気管浸潤による食道気管瘻（むせ・肺炎）などが出現する。
肉眼型分類（食道癌取扱い規約）
0型：表在型（深達度が粘膜下層まで） 1型：隆起型 2型：潰瘍限局型（周堤を伴い境界明瞭な潰瘍） 3型：潰瘍浸潤型（周堤の一部が崩れ境界不明瞭） 4型：びまん浸潤型 5型：分類不能型
病期別の治療の大まかな流れ
・表在癌で深達度EP・LPM：内視鏡的切除（ESD/EMR） ・深達度MM・SM1：内視鏡的切除を考慮（相対適応）し、病理結果で追加治療を検討 ・切除可能な進行癌（Stage II・III）：術前化学療法（ドセタキセル・シスプラチン・5-FUの3剤併用など）の後に食道切除術。手術を希望しない・耐えられない場合は根治的化学放射線療法 ・局所進行で切除困難（周囲臓器浸潤：T4b）：化学放射線療法など ・遠隔転移あり（Stage IVB）：薬物療法（化学療法＋免疫チェックポイント阻害薬など）が中心。狭窄症状には食道ステント、緩和的放射線療法、胃瘻などで経口・栄養を確保する
腫瘍マーカー
扁平上皮癌ではSCCやCYFRA（サイトケラチン19フラグメント）、腺癌ではCEAが上昇しやすい。いずれも早期診断には不向きで、治療効果判定や再発の監視に用いる。
POINT
・月単位で進行する嚥下困難＋体重減少は食道癌を疑い、上部消化管内視鏡と生検で確定する。 ・SCC上昇＋H-E染色で扁平上皮癌 → 日本で最も多い食道扁平上皮癌。 ・肝などの遠隔転移があれば（Stage IVB）手術・内視鏡治療の適応はなく、薬物療法（化学療法＋免疫チェックポイント阻害薬）が中心。 ・ESDの適応は深達度EP・LPM（絶対適応）、MM・SM1（相対適応）の表在癌。 ・食道切除術は遠隔転移のない切除可能進行癌で、術前化学療法と組み合わせて行う。