顔が変わり、靴が合わなくなる―先端巨大症の合併症を「機序」で見抜く

所見の整理

・34歳男性。2年前から顔つきが変わってきた。手足の容積も増え、緩やかに進行している。 ・1年前から頭痛がある。下垂体の腫瘍が大きくなり、トルコ鞍の硬膜を引き伸ばしている（鞍隔膜の伸展）ことによると考えられる。 ・顔面の所見は、眉弓部の膨隆、鼻と口唇の肥大、巨舌である。これは先端巨大症に典型的な顔貌である。 ・血圧156/90mmHgで高血圧がある。 ・GHが8.5ng/mLと高く、GHの作用を仲介するIGF-1（インスリン様成長因子1）も780ng/mLと、年齢・性別の基準値を大きく上回る。GHの過剰が持続していることを示す。 ・プロラクチンが62.0ng/mLと高い。GHとプロラクチンを同時に分泌する腫瘍であるか、腫瘍が下垂体茎を圧迫しているためと考えられる。 ・ACTHとコルチゾールは基準範囲内である。 ・頭部単純エックス線写真では、トルコ鞍の拡大（風船状拡大）、前頭洞の拡大を伴う眉弓部の突出、下顎の突出がみられる。

診断

特徴的な顔貌と手足の容積増大、GHとIGF-1の持続高値、トルコ鞍の拡大がそろっている。骨端線が閉じた成人に発症したGH産生下垂体腺腫による先端巨大症と診断できる。確定には、75g経口ブドウ糖負荷試験でGHが十分に抑制されないことの確認と、下垂体MRIでの腺腫の描出を行う。

設問の考え方

「みられないもの」を選ぶ問題である。先端巨大症では、GHとIGF-1の過剰によって全身に多彩な合併症が出る。主な機序は3つに整理できる。 ・組織の過形成：心臓、舌、咽頭、軟部組織などが肥大する。 ・インスリンの作用への拮抗：耐糖能異常が起こる。 ・腎尿細管での再吸収亢進：ナトリウムとリンの再吸収が増える。 これを踏まえて各選択肢を判断する。リンについては、GHとIGF-1が腎尿細管でのリン再吸収を高める。そのため血清リンは上昇し、低下はしない。

先端巨大症の概要

ほとんどがGH産生下垂体腺腫（下垂体神経内分泌腫瘍）による。GHは肝臓などでIGF-1を作らせ、IGF-1を介して全身の組織を増殖させる。 ・骨端線が閉じる前に発症した場合：身長が過剰に伸びる（下垂体性巨人症）。 ・骨端線が閉じた後に発症した場合：骨の末端や軟部組織が肥大する（先端巨大症）。

主な症候

・顔貌：眉弓部膨隆、鼻・口唇の肥大、下顎突出（反対咬合）、巨舌。 ・四肢：手足の容積増大（靴・指輪のサイズが変わる）、手根管症候群、変形性関節症。 ・皮膚：発汗過多、皮膚の肥厚、脂漏。 ・循環器：高血圧（GHが腎でのナトリウム再吸収を増やすことなどによる）、心肥大、心不全。 ・呼吸器：睡眠時無呼吸。 ・代謝：耐糖能異常・糖尿病、脂質異常症（主に高トリグリセリド血症）、高リン血症。尿中カルシウム排泄が増え、尿路結石の原因になることがある。 ・腫瘍：大腸ポリープ・大腸癌、甲状腺腫（結節性甲状腺腫）のリスクが高まる。 ・腫瘍による局所症状：頭痛、視野障害（視交叉の圧迫による両耳側半盲）。 ・ほかの下垂体ホルモン：腫瘍が正常下垂体を圧迫すると、性腺機能低下（月経異常・性欲低下）などの下垂体機能低下が起こる。プロラクチンは、腫瘍からの同時産生か下垂体茎の圧迫（stalk effect）により上昇することがある。

診断

・GHは拍動的に分泌され、ストレスでも上がるので、1回の測定だけでは判断できない。IGF-1が年齢・性別の基準値より高いことが重要である。 ・75g経口ブドウ糖負荷試験で、GHの底値が十分に抑制されない（正常ならブドウ糖負荷で抑制される）。 ・TRH試験などで、GHが本来反応しない刺激に奇異性に上昇することがある。 ・画像検査：MRIで下垂体腺腫を描出する。頭部単純エックス線では、トルコ鞍の拡大・二重底、前頭洞の拡大、下顎の突出がみられる。手足のエックス線では、指趾末節骨の花キャベツ様の変化（tufting）、足底部の軟部組織の肥厚（heel pad肥厚）がみられる。

治療

・第一選択は経蝶形骨洞手術（腺腫摘出術）である。 ・手術で治らない場合や手術ができない場合は薬物療法を行う。ソマトスタチンアナログ（オクトレオチド、ランレオチド、パシレオチド）、GH受容体拮抗薬（ペグビソマント）、ドパミン作動薬（カベルゴリン）を用いる。 ・必要に応じて放射線治療（定位放射線照射など）を行う。