帰国日からの発熱と下痢―「その場で見る」便のGram染色がカンピロバクターを捕まえる

所見の整理

・33歳男性。東南アジアに2週間滞在し、帰国当日から水様下痢、翌日から38℃台の発熱が加わった。 ・悪心はあるが嘔吐はない。 ・バイタルは脈拍92/分で、体温上昇に見合った頻脈であり、比較的徐脈はない。血圧は保たれ、ショックや高度脱水を示す所見はない。 ・腹部は平坦・軟で、腸雑音が亢進し、腹部全体に軽い圧痛がある。反跳痛はなく、腹膜炎を示す所見はない。 ・肝脾腫・皮疹はない。心音・呼吸音も正常で、腸管外に感染源を示す所見はない。

診断へのプロセス

途上国からの帰国直後に急性下痢を発症しており、まず旅行者下痢症を考える。旅行者下痢症には水や食事の変化、ストレスなどによる非感染性のものもあるが、本例は発熱を伴うので感染性腸炎が最も考えやすい。 感染性下痢は大きく2つの型に分けて考えると整理しやすい。 ・小腸型（非炎症性）：毒素原性大腸菌（ETEC）、ウイルス、コレラなど。大量の水様便が主体で、発熱は軽いかないことが多い。 ・大腸型（炎症性）：カンピロバクター、サルモネラ、赤痢菌、腸管出血性大腸菌など。粘膜に炎症が起こるため、発熱・腹痛を伴い、便中に白血球が出る。粘血便になることもある。 本例は38℃台の発熱があり嘔吐が目立たないので、大腸型の細菌性腸炎を疑う。旅行者下痢症の原因菌は毒素原性大腸菌が最多だが、高熱は少ない。発熱を伴う旅行者下痢症では、カンピロバクターが頻度の高い原因菌となる。カンピロバクターは潜伏期が2〜5日（時に10日前後）と比較的長く、旅行の後半に感染して帰国日に発症したという経過にも矛盾しない。腸チフス・パラチフスも潜伏期が長い輸入感染症だが、高熱が主体で下痢は約半数にとどまり、比較的徐脈・バラ疹・脾腫などを伴うことがある。本例にはこれらの所見がないので、優先度は下がる。

設問の考え方

確定診断に必要なのは、原因微生物を突き止める検査である。CTや超音波などの画像検査では腸管壁の炎症はわかるが、病原体はわからない。便のGram染色で便中白血球を確認すれば炎症性（大腸型）下痢と判断できる。さらに、小型でらせん状（カモメの翼状・S字状）のGram陰性桿菌が見えれば、培養結果を待たずにカンピロバクター腸炎と診断できる。最終的には便培養で菌を同定するが、選択肢の中ではGram染色が最も診断確定に近い検査である。

旅行者下痢症

途上国などへの旅行中や帰国後早期に起こる下痢症で、旅行開始から1週間以内の発症が多い。原因微生物は毒素原性大腸菌（ETEC）が最も多く、カンピロバクター、サルモネラ、赤痢菌、ノロウイルスなどが続く。ジアルジア、赤痢アメーバ、クリプトスポリジウムなどの原虫は、下痢が長引く例で問題になる。地域差もあり、東南アジアではカンピロバクターの割合が高い。

小腸型と大腸型の対比

・小腸型：大量の水様便、嘔吐、発熱は軽い、便中白血球はほとんどない。主な原因はETEC、ビブリオ、ウイルス、ジアルジアなど。 ・大腸型：少量頻回の便、粘血便、しぶり腹、発熱、下腹部痛、便中白血球が多い。主な原因はカンピロバクター、サルモネラ、赤痢菌、腸管出血性大腸菌、赤痢アメーバ（アメーバは便中白血球が乏しいことがある）など。

カンピロバクター腸炎

・原因菌：Campylobacter jejuni（大部分）とC. coli。ニワトリ、ウシ、野鳥などの腸管に常在する。 ・感染経路：加熱が不十分な鶏肉（鳥刺し・鶏わさなど）、汚染された水や生野菜。少ない菌量でも感染が成立する。 ・潜伏期：2〜5日（時に1週間を超える）。食中毒の原因として、国内ではノロウイルスと並んで発生件数が多い。 ・症状：発熱、腹痛、水様便〜血便。右下腹部痛が強く、虫垂炎と紛らわしいことがある。 ・診断：便のGram染色で細いらせん状のGram陰性桿菌を確認する。確定は便培養で行う（微好気・42℃培養、数日を要する）。 ・治療：多くは補液だけで自然に治る。重症例や免疫不全者にはマクロライド系抗菌薬（アジスロマイシン、クラリスロマイシンなど）を使う。東南アジアなどではフルオロキノロン耐性株が多いので、キノロンは第一選択にならない。 ・合併症：感染から1〜3週後にGuillain-Barré症候群を起こすことがある（菌体の糖鎖と末梢神経のガングリオシドとの分子相同性による）。反応性関節炎を起こすこともある。

鑑別に挙げるべき輸入感染症

・腸チフス・パラチフス：潜伏期1〜3週。持続する高熱、比較的徐脈、バラ疹、脾腫を示す。下痢は約半数で、便秘のこともある。血液培養が診断の基本である。 ・細菌性赤痢、アメーバ赤痢、コレラ。 ・マラリア：熱帯から帰国した発熱患者では、下痢があっても必ず否定する。