膀胱は空っぽ、腎臓はパンパン―胃癌既往の乏尿で「まずやること」
第114回医師国家試験 A問題 第34問
国試問題にチャレンジ
84歳の男性。全身倦怠感と尿量の減少を主訴に来院した。3年前に胃癌の診断で幽門側胃切除術を受けたが，2年前から受診を中断している。3週前から全身倦怠感が出現し，5日前から尿量が減少したため受診した。意識は清明。体温36.7℃。脈拍80/分，整。血圧140/84mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜は軽度貧血様で，眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，上腹部に手術痕を認める。両下肢に圧痕性浮腫を認める。血液所見：赤血球382万，Hb 11.1g/dL，Ht 35％，血小板10万。血液生化学所見：アルブミン3.2g/dL，総ビリルビン1.3mg/dL，AST 38 U/L，ALT 42 U/L，LD 230 U/L（基準120～245），尿素窒素40mg/dL，クレアチニン2.8mg/dL，Na 132 mEq/L，K 5.6mEq/L，Cl 98mEq/L，CEA 7.8ng/mL（基準5以下），CA19-9 69 U/mL（基準37以下）。CRP 2.1mg/dL。腹部超音波検査で膀胱内に尿を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比56％。腹部単純CTを別に示す。 まず行う処置として適切なのはどれか。
- a.血液透析
- b.大量輸液
- c.利尿薬投与
- d.尿管ステント留置
- e.尿道カテーテル留置
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
乏尿・無尿をみたら、腎前性・腎性・腎後性を鑑別し、まず超音波で水腎症の有無と膀胱内の尿を確認して腎後性を見逃さないことが重要です。両側水腎症で膀胱が空なら両側尿管閉塞による無尿であり、膀胱鏡下の尿管ステント留置（困難なら経皮的腎瘻造設術）で閉塞を解除するのが最優先です。膀胱に尿が充満していれば尿閉として尿道カテーテルを留置し、閉塞が残ったままの大量輸液や利尿薬は無効かつ有害で、透析は閉塞解除後も改善しない場合や緊急適応がある場合に考慮します。胃癌などの悪性腫瘍の既往と腫瘍マーカー上昇があれば腹膜播種・後腹膜転移による尿管閉塞を疑い、解除後は閉塞後利尿による脱水や電解質異常にも注意します。尿路のどこで閉塞しているかを画像で見極める考え方は、急性腎障害の初期対応の基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・84歳の男性。3年前に胃癌で幽門側胃切除術を受け、2年前から通院を中断している。腫瘍マーカーはCEA 7.8ng/mL、CA19-9 69U/mLといずれも上昇しており、胃癌の再発が強く疑われる。 ・3週前からの全身倦怠感、5日前からの尿量減少。 ・BUN（尿素窒素）40mg/dL、クレアチニン2.8mg/dL、K 5.6mEq/Lと腎機能障害と軽度の高K血症があり、乏尿性の急性腎障害（AKI）の状態である。 ・両下肢の圧痕性浮腫、心胸郭比56％（50％超で心拡大）、血圧140/84mmHgと保たれていることから、体液量はむしろ過剰であり、脱水による腎前性腎不全は考えにくい。BUN/Cr比も約14で、腎前性を示唆する20以上には達していない。 ・腹部超音波で膀胱内に尿がなく、腹部単純CTでは両側腎盂・腎杯の拡張（両側水腎症）を認める。
診断へのプロセス
尿量減少をみたら、まず腎前性・腎性・腎後性を鑑別する。超音波は腎後性を素早く見分けるのに有用で、水腎症の有無と膀胱内の尿の有無を確認する。 ・水腎症＋膀胱内に尿が充満 → 膀胱より下（膀胱頸部〜尿道）の閉塞による尿閉（前立腺肥大症・前立腺癌など） ・両側水腎症＋膀胱は空虚 → 膀胱より上、すなわち両側尿管の閉塞による無尿 本例は後者であり、両側尿管閉塞による腎後性腎不全（閉塞性腎症）と診断できる。原因としては、再発した胃癌の腹膜播種・後腹膜リンパ節転移による両側尿管の外からの圧迫・浸潤が最も考えやすい。
まず行う処置
腎後性腎不全は閉塞を早く解除すれば腎機能の回復が期待できる。したがって最優先は、閉塞部より上流から尿を流出させるドレナージ（尿路変向）であり、膀胱鏡下の逆行性尿管ステント留置が第一に選ばれる。ステント留置が困難な場合（尿管の高度狭窄、膀胱浸潤など）は経皮的腎瘻造設術が行われる。
選択肢考察
- ×a. 血液透析
まず行う処置としては適切でない。本例の腎機能障害は尿路閉塞による腎後性であり、閉塞を解除すれば腎機能の改善が見込める。BUN 40mg/dL、Cr 2.8mg/dL、K 5.6mEq/Lは、緊急透析の適応となる治療抵抗性の高K血症、重度の代謝性アシドーシス、肺水腫などの溢水、尿毒症症状（意識障害、心膜炎など）のいずれにも当てはまらず、意識清明・呼吸音正常で肺水腫もない。尿路ドレナージ後も腎機能が回復しない場合や、上記の緊急適応が生じた場合に考慮する。
- ×b. 大量輸液
不適切である。大量輸液は脱水などによる腎前性腎不全に対して腎血流を回復させる治療である。本例は下肢浮腫・心胸郭比56％・血圧保持から体液過剰の状態にあり、しかも尿の出口が閉塞しているため、輸液をしても尿として排泄されず、心不全や肺水腫を誘発する危険が高い。
- ×c. 利尿薬投与
不適切である。尿路が閉塞したままでは、利尿薬で尿の生成を促しても尿は排出されず効果は得られない。腎盂内圧をさらに上昇させるおそれもある。体液過剰に対して利尿薬を用いるとしても、尿路の閉塞を解除した後である。
- ○d. 尿管ステント留置
適切である。両側尿管閉塞による腎後性腎不全では、閉塞部を越えて尿管内にステント（ダブルJステントなど）を留置し、腎盂から膀胱への尿の通り道を確保することが最優先となる。膀胱鏡下に経尿道的に挿入でき侵襲が比較的小さい。閉塞が解除されると利尿が得られ、腎機能の改善が期待できる。なお、閉塞解除後には一時的に多尿（閉塞後利尿）となることがあり、脱水や電解質異常に注意する。悪性腫瘍による外からの圧迫ではステントが通過しない・すぐ閉塞することもあり、その場合は経皮的腎瘻造設術を行う。
- ×e. 尿道カテーテル留置
不適切である。尿道カテーテルは、前立腺肥大症などによる膀胱より下の閉塞で膀胱に尿が貯留している状態（尿閉）に対して行う処置である。本例は超音波で膀胱内に尿がなく、閉塞部位は膀胱より上流の両側尿管であるため、尿道カテーテルを留置しても尿は得られない。不要なカテーテル留置は尿路感染症のリスクを増やすだけである。
急性腎障害（AKI）の原因別分類
・腎前性：脱水、出血、心不全、ショックなどによる腎血流低下。BUN/Cr比が高い（20以上）、尿中Na低値（20mEq/L未満）、FENa 1％未満などが目安。治療は輸液などによる循環血液量の是正。 ・腎性：急性尿細管壊死（虚血・腎毒性物質）、急性糸球体腎炎、急性間質性腎炎など腎実質の障害。 ・腎後性：尿路の閉塞による。超音波での水腎症の有無が鑑別の第一歩。
腎後性腎不全の原因と処置
・両側の尿管閉塞（片腎の場合は片側でも起こる）：骨盤内・後腹膜の悪性腫瘍（子宮頸癌、直腸癌、膀胱癌、前立腺癌、胃癌などの消化器癌の腹膜播種、悪性リンパ腫）、後腹膜線維症、両側尿管結石など → 尿管ステント留置、経皮的腎瘻造設術 ・膀胱頸部〜尿道の閉塞（尿閉）：前立腺肥大症、前立腺癌、尿道狭窄、神経因性膀胱など → 尿道カテーテル留置（困難なら膀胱瘻造設） 無尿（膀胱が空）と尿閉（膀胱に尿が充満）の区別は、超音波で膀胱内の尿を確認すれば容易にできる。
胃癌の再発形式
胃癌の再発は腹膜播種が多く、ほかに肝転移、リンパ節再発（後腹膜リンパ節を含む）などがある。腹膜播種では、尿管狭窄による水腎症、腸閉塞、腹水、ダグラス窩への転移（シュニッツラー転移）、卵巣転移（クルッケンベルグ腫瘍）などがみられる。
POINT
・尿量減少では超音波で水腎症と膀胱内の尿を確認し、腎後性を最初に除外する。 ・両側水腎症＋膀胱空虚 → 両側尿管閉塞による無尿 → 尿管ステント留置（困難なら経皮的腎瘻）。 ・水腎症＋膀胱に尿貯留 → 尿閉 → 尿道カテーテル留置。 ・閉塞が解除されていない腎後性腎不全に大量輸液・利尿薬は無効かつ有害であり、透析は閉塞解除後も改善しない場合や緊急適応がある場合に考慮する。 ・悪性腫瘍の既往があり腫瘍マーカーが上昇していれば、腹膜播種・後腹膜転移による尿管閉塞を考える。