蛋白は減らしてもエネルギーは削らない―腎不全期の糖尿病食事療法

所見の整理

・50歳男性。健康診断を受けておらず、視力低下を契機に両眼の増殖糖尿病網膜症が見つかった。 ・1年で8kgの体重減少。空腹時血糖348mg/dL、HbA1c 14.6％、尿糖3＋、尿ケトン体1＋。高血糖が持続し、インスリン作用が不足している状態である。 ・両側アキレス腱反射の消失と足関節振動覚の著明な低下は、左右対称性・遠位優位の多発神経障害で、糖尿病神経障害に典型的である。 ・尿蛋白3＋（潜血陰性）、尿素窒素38mg/dL、クレアチニン2.4mg/dL、K 5.2mEq/Lと軽度の高カリウム血症。日本人の推算式（eGFR＝194×Cr^−1.094×年齢^−0.287）で計算するとeGFRは約24mL/分/1.73m²となる。 ・血圧182/102mmHgの高血圧、トリグリセリド362mg/dL、HDLコレステロール28mg/dL、LDLコレステロール128mg/dLの脂質異常症も合併している。

診断

増殖網膜症、神経障害、腎症という三大細小血管合併症がそろっており、長期間にわたり未治療で経過した糖尿病（経過からは2型糖尿病が考えやすい。ただし緩徐進行1型糖尿病を除外するには抗GAD抗体などの検査が必要である）と判断できる。腎機能障害は、高度の蛋白尿と網膜症の合併から糖尿病性腎症によるものと考えるのが妥当である。糖尿病性腎症病期分類（2014）では、eGFRが30mL/分/1.73m²未満であれば尿アルブミン・尿蛋白の値にかかわらず第4期（腎不全期）とされ、本例はこれに当たる。

食事療法の考え方

本問は腎症第4期の糖尿病患者に対する食事療法を問うている。まず、エネルギー量・蛋白量の計算基準となる体重を求める。 ・目標体重（標準体重）：身長(m)²×22＝1.7×1.7×22≒63.6kg（約64kg） 腎症第4期の主な食事指導の目安は次のとおりである。 ・総エネルギー：25〜35kcal/kg目標体重/日 → 本例で約1,600〜2,200kcal/日。デスクワーク中心の身体活動量（25〜30kcal/kg）を考慮すると約1,600〜1,900kcal/日が目安となる。 ・蛋白質：0.6〜0.8g/kg目標体重/日 → 約38〜51g/日 ・食塩：6g/日未満 ・カリウム：1.5g/日未満（高カリウム血症がある場合） 蛋白質を制限するとき、エネルギーが不足すると体蛋白が分解されてエネルギー源として使われ（異化亢進）、尿素窒素の上昇や低栄養を招く。このため「蛋白は減らし、エネルギーは十分に確保する」ことが腎不全期の食事療法の原則である。

糖尿病性腎症病期分類（2014）

・第1期（腎症前期）：正常アルブミン尿（尿アルブミン/クレアチニン比30mg/gCr未満）、eGFR 30以上 ・第2期（早期腎症期）：微量アルブミン尿（30〜299mg/gCr）、eGFR 30以上 ・第3期（顕性腎症期）：顕性アルブミン尿（300mg/gCr以上）または持続性蛋白尿（0.5g/gCr以上）、eGFR 30以上 ・第4期（腎不全期）：尿所見を問わず、eGFR 30未満 ・第5期（透析療法期）：透析療法中 ※2023年の改訂で「第3期」などの名称の一部が見直されている（例：顕性アルブミン尿期）が、eGFR 30未満を腎不全期とする枠組みは同じである。

腎症の進行に応じた食事療法の要点

・食塩：高血圧がある場合や顕性腎症期以降は6g/日未満 ・蛋白質：顕性腎症期以降で0.8〜1.0g/kg、腎不全期で0.6〜0.8g/kgを目安とし、病態に応じて個別に調整する ・エネルギー：蛋白制限を行う場合は25〜35kcal/kg/日と十分に確保する ・カリウム：高カリウム血症があれば1.5g/日未満に制限（生野菜・果物を控える、野菜は茹でこぼすなど）

目標体重とエネルギー量（糖尿病診療ガイドライン2019以降）

・目標体重：65歳未満は身長(m)²×22、65歳以上は22〜25を目安に個別に設定 ・エネルギー係数：軽い労作（デスクワーク中心）25〜30kcal/kg、普通の労作30〜35kcal/kg、重い労作35〜kcal/kg ・栄養素の配分：炭水化物50〜60％、蛋白質20％以下を目安とし、残りを脂質とする（脂質が25％を超える場合は脂肪酸の組成に配慮する）。ただし病態に応じて個別化する。

本例の治療全般

著明な高血糖と尿ケトン体陽性、体重減少があり、腎機能も低下しているため、インスリン療法による血糖管理が必要である。あわせて、増殖網膜症に対する眼科治療（汎網膜光凝固など）、レニン・アンジオテンシン系阻害薬を中心とした降圧（高カリウム血症に注意）、脂質管理、禁煙指導を行う。なお、増殖網膜症がある状態で急激に血糖を下げると網膜症が悪化することがあるため、血糖は緩やかに是正する。