足を組んだら足が上がらない―下垂足の「犯人」を突き止める検査とは

所見の整理

・72歳男性。進行期肝癌の治療中で、6か月で5kgの体重減少がある（身長162cm、体重49kgで、BMIは約18.7とやせ型）。 ・足を組んだ姿勢で約1時間テレビを見た直後から、左足のつま先が床に引っかかるようになった。足関節を背屈できず、つま先が垂れ下がる「下垂足（drop foot）」の状態で、それを代償するため膝を高く上げて歩く鶏歩（steppage gait）となる。 ・左足背部に鈍いしびれ感がある。 ・徒手筋力テスト（MMT）では、左の足関節背屈だけが1（筋の収縮はわずかに見えるが関節は動かない）と著明に低下しており、股関節屈曲・膝関節伸展は正常である。 ・腱反射は上下肢とも正常で、錐体路障害（反射亢進）も神経根・馬尾障害（反射低下）を示す所見もない。 ・下腿に腫脹はなく、足背動脈も両側でよく触れる。 ・腰椎MRIに異常はない。

診断へのプロセス

片側の足関節背屈筋（前脛骨筋）の麻痺と足背の感覚障害は、腰椎疾患（第5腰神経根障害）、脊椎転移による神経障害、末梢動脈閉塞症、末梢神経障害のいずれでも起こりうる。本例では次のように鑑別を進める。 ・末梢動脈の急性閉塞：足背動脈が触知でき、下腿の腫脹も疼痛もないため否定的である。 ・腰椎疾患・脊椎転移：腰椎MRIで異常がなく、症状が姿勢による圧迫の直後に急に出現している点も合わない。 ・脊髄障害：腱反射が正常で、錐体路徴候がない。 一方、足を組むと、上に乗せた側の膝外側にある腓骨頭の部分が、反対側の膝に押し付けられる。総腓骨神経は腓骨頭の後方から腓骨頸部を外側に回り込んで前方へ走り、この部位では皮膚の直下を骨に沿って走行するため、外からの圧迫を非常に受けやすい。本例は担癌状態で体重が減っており、圧迫を和らげる皮下脂肪が少ないことも発症の危険因子である。 以上から、左総腓骨神経麻痺（腓骨頭部での圧迫性ニューロパチー）と診断できる。

確定診断の考え方

末梢神経障害の確定と障害部位の特定には、電気生理学的検査が中心となる。神経伝導検査で、腓骨頭を挟んだ区間に限って伝導ブロック（近位刺激で複合筋活動電位の振幅が低下する）や伝導速度の低下がみられれば、腓骨頭部での腓骨神経障害と確定できる。また、腓骨神経以外の神経（脛骨神経など）が正常であることを確認すれば、神経根障害や多発ニューロパチーとの鑑別にも役立つ。

総腓骨神経の走行と支配

・坐骨神経（L4〜S2）は膝窩の上方で脛骨神経と総腓骨神経に分かれる。総腓骨神経は腓骨頭の後方から腓骨頸部を外側に巻くように前方へ回り、浅腓骨神経と深腓骨神経に分かれる。 ・深腓骨神経：前脛骨筋（足関節背屈）、長母趾伸筋・長趾伸筋（足趾の背屈）を支配し、第1・第2趾の間の足背の皮膚感覚を担う。 ・浅腓骨神経：長腓骨筋・短腓骨筋（足の外がえし）を支配し、下腿外側から足背の大部分の皮膚感覚を担う。 ・総腓骨神経麻痺では、足関節と足趾の背屈障害（下垂足）、足の外がえしの障害、下腿外側から足背の感覚障害を生じる。

主な原因

足を組む、長時間のしゃがみ込み・正座、ギプスや装具による圧迫、手術や長期臥床中の不適切な体位（下肢の外旋位）、腓骨頭・腓骨頸部の骨折、膝の外傷、急激な体重減少など。

L5神経根障害との鑑別

・どちらも下垂足と足背の感覚障害を起こす。 ・L5神経根障害では、脛骨神経支配の後脛骨筋（足の内がえし）や上殿神経支配の中殿筋（股関節外転）も障害されうる。腓骨神経麻痺ではこれらは保たれる。 ・腰痛や下肢への放散痛、下肢伸展挙上テスト（SLRテスト）陽性は神経根障害を示唆する。腓骨頭部のTinel徴候（叩打すると末梢に放散するしびれ）は腓骨神経麻痺を示唆する。 ・L5神経根障害単独では膝蓋腱反射・アキレス腱反射は保たれることが多く、反射だけでは区別しにくい。

電気生理学的検査の補足

・伝導ブロック（脱髄性の変化）は発症直後から検出できる。一方、軸索変性に伴う遠位部の振幅低下や、針筋電図での脱神経電位（線維自発電位・陽性鋭波）は、発症から1〜3週程度たってから明らかになる。 ・近年は神経超音波検査で、腓骨頭部の神経の腫大や圧迫の有無を観察することもある。

治療と予後

圧迫を避ける生活指導、短下肢装具による歩行補助と転倒予防、足関節の拘縮予防のためのストレッチを行う。圧迫による脱髄が主体であれば、数週から数か月で回復することが多い。改善しない場合や、ガングリオンなどによる圧迫が疑われる場合は、神経剥離術などの手術を検討する。