早産でも「小さく生まれた」わけではない―成長曲線が語る成長ホルモン分泌不全

所見の整理

・3歳1か月の男児。3歳児健康診査で低身長を指摘された。 ・在胎35週3日の早産で出生。出生体重2,160g、身長44.0cmで、いずれも在胎週数相当の10パーセンタイルを上回る。つまり出生時点では在胎週数に見合った大きさであり、SGA（small-for-gestational-age：在胎週数に比べて小さく生まれた児。出生時の体重および/または身長が在胎週数相当の−2SD未満）ではない。 ・新生児期に2日間の哺乳不良があったが、一過性である。 ・1歳6か月で独歩と数語の有意語、3歳で年齢と氏名を言えることから、精神運動発達は年齢相応である。 ・偏食はなく食事量も同年齢児と変わらないので、栄養摂取不足（摂食障害やネグレクトによる成長障害）は考えにくい。 ・心肺・腹部に異常なく、外性器異常もない。 ・両親の身長は父175cm、母160cmで低くない。男児の標的身長（target height）は（父身長＋母身長＋13）÷2＝（175＋160＋13）÷2＝174cmとなり、平均的である。 ・成長曲線では、出生時は標準範囲にあった身長が乳児期以降しだいに標準から離れ、3歳時点で約84cmと−2SDを明らかに下回っている（おおむね−2.5〜−3SD）。体重も低めだが、肥満傾向はなく、身長・体重がともに比例的に小さい。経過中に急に伸びが止まったり、急に伸びが加速したりする変化はない。

診断へのプロセス

低身長は一般に身長が同性・同年齢の平均値の−2SD以下と定義される。本児は明らかにこれに該当する。 低身長の鑑別では、まず（1）栄養障害・心理社会的要因、（2）全身性疾患（心疾患・腎疾患・消化器疾患など）、（3）染色体異常・症候群性疾患、（4）骨系統疾患、（5）内分泌疾患（甲状腺機能低下症、成長ホルモン分泌不全、Cushing症候群など）、（6）SGA性低身長、（7）家族性低身長・体質性発育遅延などを順に考える。 本児は栄養摂取に問題がなく、身体診察で臓器疾患を示す所見がなく、発達も正常で、特徴的な外表奇形や外性器異常もない。両親の身長からは家族性低身長は否定的であり、出生時の体格からSGA性低身長も当てはまらない。体重増加を伴わないためCushing症候群のような「肥満を伴う低身長」でもない。 このように、出生時は正常の体格であった児が、ほかに明らかな原因なく乳幼児期から徐々に成長率が低下し、比例的な低身長を示す経過は成長ホルモン分泌不全性低身長症に典型的である。なお、成長ホルモン分泌不全性低身長症の多くは原因不明の特発性だが、骨盤位分娩や新生児仮死などの周産期異常を背景に持つ例があることも知られている。 確定には、骨年齢の評価（遅延を認める）、血中IGF-I（インスリン様成長因子I）の低値、そして2種類以上の成長ホルモン分泌刺激試験（インスリン低血糖、アルギニン、L-ドパ、クロニジン、グルカゴン、GHRP-2など）で成長ホルモン分泌の低反応を確認する。器質的原因（頭蓋咽頭腫などの脳腫瘍）の検索のために頭部MRIも行う。

低身長の定義と評価

・低身長：身長が同性・同年齢の平均の−2SD以下。 ・成長率（1年間の身長増加量）の低下が続く場合、身長がまだ−2SDに達していなくても精査の対象となる。 ・成長曲線上で身長SDスコアが年齢とともに下がっていくパターンは病的低身長を示唆し、一定のSDラインに沿って伸びるパターンは家族性低身長や体質性発育遅延に多い。 ・標的身長：男児は（父＋母＋13）÷2、女児は（父＋母−13）÷2で概算する。

成長曲線のパターンと代表疾患

・身長の伸びが低下し、体重は増加（肥満傾向）：Cushing症候群、甲状腺機能低下症（後天性）など内分泌疾患を考える。 ・身長・体重とも低く、体重の低下が先行：栄養障害、慢性疾患、心理社会的要因を考える。 ・比例的低身長で進行性に成長率が低下：成長ホルモン分泌不全性低身長症を考える。

成長ホルモン分泌不全性低身長症

・原因：特発性が多数を占める。器質性には頭蓋咽頭腫・胚細胞腫瘍などの脳腫瘍、頭部外傷、頭部放射線照射がある。周産期の骨盤位分娩や仮死が背景にある例もある。 ・臨床像：比例的な低身長。幼若な顔貌、やや皮下脂肪が多い体型を示すことがある。重症例では新生児期の低血糖や、男児の小陰茎がみられることがある。 ・検査：骨年齢の遅延、血中IGF-Iの低値、2種類以上の成長ホルモン分泌刺激試験で低反応。頭部MRIで視床下部・下垂体を評価する。 ・治療：遺伝子組換え成長ホルモンの皮下注射。

SGAの定義と基準の違い

・SGA：出生時の体重および/または身長が在胎週数相当の−2SD未満（国際的コンセンサスに基づく定義）。 ・臨床現場では、在胎週数相当の10パーセンタイル未満を目安にSGAと判断する基準も用いられる（−2SDはおよそ2.3パーセンタイルに相当し、10パーセンタイルより厳しい）。 ・SGA性低身長症の成長ホルモン治療適応（わが国）：出生時の体重・身長がともに10パーセンタイル未満で、かつどちらかが−2SD未満であり、3歳以降も追いつき成長がみられず身長が−2.5SD未満などの条件を満たすもの。 ・早産児（在胎37週未満）や低出生体重児（2,500g未満）は在胎週数や体重のみで決まる概念であり、SGAとは独立している。

成長ホルモン治療の主な適応

成長ホルモン分泌不全性低身長症、Turner症候群、Prader-Willi症候群、軟骨無形成症・軟骨低形成症、Noonan症候群、慢性腎不全に伴う低身長、SGA性低身長症。 家族性低身長、特発性低身長、体質性発育遅延（いわゆる「おくて」で、骨年齢が遅れ、思春期は遅いが最終身長は正常範囲に達することが多い）は対象外である。