長引く咳は「痰」と「随伴症状」で読み解く―後鼻漏が指すのは胃ではなく鼻

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慢性咳嗽を起こす代表的な疾患と、それぞれの診断の手がかりとなる特徴を対応させる問題である。日本の咳嗽診療ガイドラインでは、咳が続く期間により、3週間未満を急性咳嗽、3週間以上8週間未満を遷延性咳嗽、8週間以上を慢性咳嗽と分類する。急性咳嗽はかぜなどの感染症が主な原因であるが、長引くほど感染症以外の原因が多くなる。

正解を導く考え方

慢性咳嗽の原因を見分けるときは、まず痰の有無で大きく分けると整理しやすい。 ・痰をほとんど伴わない乾いた咳（乾性咳嗽）：咳喘息、アトピー咳嗽、胃食道逆流症、ACE阻害薬による咳、感染後咳嗽など。 ・痰を伴う湿った咳（湿性咳嗽）：副鼻腔気管支症候群、COPD（慢性気管支炎型）、気管支拡張症など。 そのうえで、喫煙歴、症状の出る時間帯や季節、のどのかゆみ、胸やけ、鼻症状（後鼻漏）などの随伴症状を手がかりに原因を絞り込む。 後鼻漏（鼻汁がのどの奥へ流れ落ちる状態）は、鼻・副鼻腔の病気、とくに副鼻腔気管支症候群の特徴であり、胃食道逆流症の特徴ではない。胃食道逆流症に対応する特徴は胸やけや呑酸（すっぱいものが上がってくる感じ）などである。したがって誤っている組合せはdである。

咳嗽の期間による分類（日本のガイドライン）

・急性咳嗽：3週間未満。かぜなどの気道感染症が多い。 ・遷延性咳嗽：3週間以上8週間未満。感染後咳嗽が多い。 ・慢性咳嗽：8週間以上。感染症以外の原因が多い。

慢性咳嗽の主な原因と特徴

・咳喘息：乾性咳嗽。夜間～早朝に悪化し、季節性がある。気道過敏性亢進、喀痰中の好酸球増加。気管支拡張薬が有効。吸入ステロイド薬で治療する。日本では慢性咳嗽の原因として頻度が高い。 ・アトピー咳嗽：乾性咳嗽。のどのかゆみ。気道過敏性の亢進はなく、気管支拡張薬は無効。H1受容体拮抗薬や吸入ステロイド薬が有効。 ・副鼻腔気管支症候群：湿性咳嗽（膿性痰）、後鼻漏、鼻汁。14員環マクロライドの少量長期投与が有効。 ・胃食道逆流症：乾性咳嗽。胸やけ・呑酸、食後・会話中・臥位で悪化。PPIで治療する。 ・COPD：喫煙歴、慢性の咳・痰、労作時の息切れ。スパイロメトリーで閉塞性換気障害（気管支拡張薬吸入後の1秒率70％未満）。 ・ACE阻害薬による咳：降圧薬であるACE阻害薬の服用中に生じる乾いた咳。ブラジキニンなどの分解が抑えられて蓄積することが関係する。服薬を中止すれば軽快するため、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）などに変更する。 ・感染後咳嗽：かぜの後に続く乾いた咳で、多くは自然に軽快する。 ・その他：百日咳、マイコプラズマや肺炎クラミジアなどの感染症、非喘息性好酸球性気管支炎、肺結核、肺癌、間質性肺炎、心不全など。結核や肺癌を見逃さないよう、胸部X線で器質的な病変を確認することが基本である。

後鼻漏について

後鼻漏は、鼻や副鼻腔の分泌物がのどの奥へ流れ落ちる状態であり、「のどに鼻水が流れる」「のどに痰がからむ」といった訴えで表現される。副鼻腔気管支症候群、アレルギー性鼻炎、慢性副鼻腔炎などでみられ、これらの上気道の病気による咳を、上気道咳嗽症候群（UACS）とまとめて呼ぶこともある。