受胎前にやめる薬、続けてよい薬―関節リウマチ女性の妊娠計画とメトトレキサート

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  タクロリムス

   カルシニューリン阻害薬に分類される免疫抑制薬で、T細胞の活性化（IL-2産生）を抑える。臓器移植後の妊娠例などで多くの使用経験があり、ヒトで明らかな催奇形性は確認されていない。わが国では以前は妊婦に禁忌とされていたが、2018年に添付文書が改訂され、治療上の有益性が危険性を上回る場合には妊娠中も投与できる扱いとなった。RAの病勢を保つために妊娠中も使用されうる薬であり、妊娠前に必ず中止すべき薬ではない。

2. ×b.  インドメタシン

   非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）である。NSAIDsはプロスタグランジン合成を抑えるため、妊娠後期に使うと胎児の動脈管が収縮・早期閉鎖し、胎児肺高血圧や胎児循環不全を起こすおそれがある。また胎児の腎血流低下による羊水過少も問題となる。インドメタシンは添付文書上も妊婦への投与は禁忌とされている。しかし、問題となるのは主に妊娠中期以降の曝露であり、器官形成期の催奇形性が確立しているわけではない。妊娠が判明した時点で中止すれば足りるため、「妊娠前にあらかじめ中止しておく」必要がある薬には当たらない。

3. ×c.  エタネルセプト

   TNF（腫瘍壊死因子）α/LTαの可溶性受容体とヒトIgG1のFc部分を結合させた融合蛋白製剤で、TNF阻害薬（生物学的製剤）の一つである。胎盤通過は主にFc受容体を介したIgGの能動輸送によるが、エタネルセプトは完全なIgG抗体ではないため、インフリキシマブやアダリムマブなどのモノクローナル抗体製剤に比べて胎盤移行が少ないとされる。現在までにヒトで明らかな催奇形性は示されておらず、有益性が危険性を上回ると判断される場合には妊娠中も投与されうる。妊娠前に必ず中止すべき薬ではない。

4. ○d.  メトトレキサート

   葉酸の活性化を担うジヒドロ葉酸還元酵素を阻害し、核酸合成を抑える葉酸代謝拮抗薬である。細胞分裂が盛んな胎芽の発生を障害し、流産を起こすほか、頭蓋骨の骨化不全、顔面形態異常、四肢の異常などを特徴とする奇形（MTX胚症）がヒトで報告されている。この作用は異所性妊娠の薬物治療や人工妊娠中絶に利用されるほど強い。妊婦または妊娠している可能性のある女性には投与禁忌であり、器官形成期の曝露を避けるには妊娠判明後の中止では遅い。このため挙児希望がある場合は受胎前に中止し、添付文書では投与終了後少なくとも1月経周期は妊娠を避けるよう求められている（臨床ではより長めの休薬期間を設けることもある）。中止後は妊娠中も使用可能な薬に切り替えて病勢を維持する。

5. ×e.  サラゾスルファピリジン

   スルファピリジンと5-アミノサリチル酸がアゾ結合した薬で、RAでは従来型合成抗リウマチ薬（csDMARD）として用いられる。動物実験・疫学研究のいずれでも明らかな催奇形性は認められておらず、炎症性腸疾患の妊婦でも広く使用経験がある。添付文書上は妊婦には有益性が危険性を上回る場合に使用する位置づけであり、禁忌ではない。妊娠中の継続も選択肢となる薬で、妊娠前に必ず中止すべき薬ではない。なお葉酸の吸収・代謝を妨げる作用があるため、使用中は葉酸補充を併用するのが望ましい。