「小さい子ほど治りにくい」―小児急性中耳炎の難治化因子を耳管・免疫・環境で読み解く

急性中耳炎は、鼻や咽頭（鼻咽腔）の細菌が耳管を通って中耳に入り、急性の化膿性炎症を起こす疾患である。小児、特に乳幼児に多い。起炎菌の大部分は肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスの3菌種で、多くはかぜ（上気道炎）に続いて発症する。 小児で中耳炎が起こりやすく治りにくい背景には、次のような要素がある。 ・解剖学的要因：乳幼児の耳管は成人に比べて太く・短く・水平に近いため、鼻咽腔の分泌物や細菌が中耳に入りやすい。 ・免疫学的要因：乳児期には母体由来の移行抗体が減り、自前の抗体産生（特に莢膜をもつ菌に対する抗体）が未熟である。 ・環境要因：集団保育では上気道炎が流行しやすく、薬剤耐性菌の保菌・伝播が起こりやすい。 ・起炎菌の要因：ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）やβ-ラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌（BLNAR）など、薬剤耐性菌が増えている。 小児急性中耳炎診療ガイドラインでも、2歳未満の低年齢、集団保育、薬剤耐性菌の関与などが難治化・反復化の因子として挙げられている。つまり難治化に関係するのは「低年齢」であり、年齢が上がるほど耳管機能や免疫が成熟して難治化しにくくなる。したがって「6歳以上」は難治化と関連しない因子であり、正解はaである。

急性中耳炎の概要

・定義：急性に発症した中耳の感染症で、耳痛、発熱、耳漏を伴うことがある。 ・好発：生後6か月〜2歳ごろに最も多い。 ・主な起炎菌：肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリス。ウイルス性上気道炎が先行することが多い。 ・所見：鼓膜の発赤、膨隆、光錐の消失、中耳貯留液、耳漏など。

重症度に応じた治療（小児急性中耳炎診療ガイドラインの考え方）

・年齢（24か月未満か）、耳痛・発熱・啼泣などの臨床症状、鼓膜の発赤・膨隆・耳漏などの所見をスコア化し、軽症・中等症・重症に分類する。 ・軽症では抗菌薬を使わずに数日間経過を観察することが基本である。 ・中等症以上ではアモキシシリン（AMPC）が第一選択で、効果がなければ増量や他剤への変更を行う。鼓膜の膨隆が強い重症例では鼓膜切開も行う。

難治性・反復性中耳炎

・反復性中耳炎：一般に、過去6か月以内に3回以上、または12か月以内に4回以上の急性中耳炎を繰り返すものを指す。 ・リスク因子：2歳未満、集団保育、薬剤耐性菌、鼻副鼻腔炎の合併、免疫能の低下（IgG2低値など）、兄弟の存在、受動喫煙など。母乳栄養は予防的に働くとされる。 ・対策：鼻処置、抗菌薬の適正使用、鼓膜換気チューブ留置、肺炎球菌結合型ワクチンやインフルエンザ菌b型（Hib）ワクチン接種、漢方薬（十全大補湯）など。

乳幼児の耳管の特徴

成人の耳管は長く、外耳道に対して約45度傾いているのに対し、乳幼児の耳管は短く、太く、水平に近い。このため鼻咽腔からの逆行性感染が起こりやすい。