指示を出したのは誰か―インスリン誤指示による低血糖とインシデントレポートの本当の意味

経過の整理

・インスリン治療中の2型糖尿病患者が、ポリペクトミー当日の朝から絶食とし、腸管洗浄液を内服していた。 ・廊下でうずくまっているところを発見され、顔面蒼白、発汗、頻脈を認め、簡易血糖測定で45mg/dLと低血糖であった。50％ブドウ糖20mLの静注で対応した。 ・確認すると、朝は絶食であったにもかかわらず、医師が普段どおりのインスリン注射を指示しており、看護師がその指示に従って注射していた。

何が起きたか

毎食前に打つインスリンは、これから摂る食事による血糖上昇を抑えるためのものである。食事を摂らないのに普段どおり注射すれば、血糖値を下げる作用だけが残り、低血糖を起こすのは当然である。本来は、絶食に合わせてインスリンの中止や減量を指示し、必要に応じてブドウ糖を含む輸液を行うべきであった。つまり今回の低血糖は、医師の指示の誤りに起因する医療上の有害事象である。患者には一時的な影響が生じ、本来不要だったブドウ糖静注という処置が必要となった。影響度分類では、簡単な処置や治療を要したレベル3aに相当すると考えられる。

設問の考え方

医療現場で予期しない事象や誤りが生じたときは、①まず患者の安全を確保し治療する、②患者・家族に誠実に説明する、③事実経過と対応を診療録に正確に記録し、関連する記録（心電図や検査データなど）を保存する、④関係する職種で情報を共有する、⑤インシデントレポートを提出し、組織として原因を分析して再発防止につなげる、という流れで対応する。インシデントレポートは誰か一人に任せるものではなく、事象にかかわった職員がそれぞれの立場から報告することが求められる。とくに本例では、原因の中心は医師の誤った指示にあるため、指示を出した医師自身が報告する必要がある。

インシデントとアクシデント

・インシデント（ヒヤリ・ハット）：誤りや予期しない事象が起こったが、患者に障害が生じなかった、または軽微な影響にとどまったもの。誤りが患者に実施される前に気づいた場合も含む。 ・アクシデント（医療事故）：医療にかかわる場所で、医療の全過程で発生した人身事故で、患者に比較的大きな障害が生じたもの。医療従事者の過失の有無は問わない。

影響度分類（国立大学附属病院の分類が広く用いられている）

・レベル0：誤りがあったが患者には実施されなかった ・レベル1：患者への実害はなかった ・レベル2：処置や治療は要さなかったが、観察の強化やバイタルサインの軽度変化、検査の必要性が生じた ・レベル3a：簡単な処置や治療を要した（消毒、湿布、鎮痛薬の投与、皮膚の縫合など） ・レベル3b：濃厚な処置や治療を要した（人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長など） ・レベル4a／4b：永続的な障害や後遺症が残った ・レベル5：死亡 どのレベルまでをインシデント、どこからをアクシデントとするかは施設により異なるが、おおむねレベル3a以下をインシデント、3b以上をアクシデントとする施設が多い。本例はブドウ糖静注という簡単な処置を要したためレベル3aに相当すると考えられる。

インシデントレポートの目的

インシデントレポートは、個人の責任を追及するためのものではなく、事例を組織で集めて分析し、システムの問題点を見つけて再発を防ぐためのものである。そのため、関与した職員がそれぞれの立場から、ありのままを速やかに報告することが大切である。報告しにくい雰囲気は重大事故の芽を見逃すことにつながるため、報告を奨励する文化（報告する文化）づくりが重視される。

インシデント発生時の基本的な対応の流れ

1. 患者の安全確保と救命・治療を最優先に行う 2. 上級医や所属長へ報告し、応援を求める 3. 患者・家族へ誠実に説明する 4. 事実経過を診療録へ正確に記録し、関連する記録や物品を保存する 5. インシデントレポートを提出し、多職種で共有する 6. 原因を分析し（根本原因分析など）、再発防止策を立てて実行する

絶食時の糖尿病治療薬の扱い

検査や処置で絶食となる日は、食前に打つ速効型・超速効型インスリンを中止または減量し、経口血糖降下薬も原則として休薬する。基礎インスリンは減量して継続することが多い。ブドウ糖を含む輸液を行い、血糖測定を繰り返して管理する。