胸背部痛からショックへ―CT室に運ぶ前にベッドサイドで確かめるべきこと

所見の整理

・70歳女性、高血圧の指摘あり。発症前のADLは自立しており、家事中に突然の胸背部痛が出現し、続いて意識が低下した。 ・意識レベルJCSⅢ-100（刺激しても覚醒せず、痛み刺激に払いのける動作をする程度）、心拍数100/分、呼吸数30/分。上肢血圧は測定できず、下肢血圧は触診で70mmHg、SpO2も測定不能（末梢循環が悪くパルスオキシメータが拾えない）。→ショック状態である。 ・頸静脈怒張、Ⅰ音・Ⅱ音の減弱、血圧低下がそろっている。これは心タンポナーデを示すBeckの三徴（低血圧・頸静脈怒張・心音減弱）にあたる。呼吸音は正常で、緊張性気胸などの胸腔側の原因は考えにくい。 ・橈骨動脈は両側とも微弱だが、頸動脈・大腿動脈は触れる。上肢の血圧だけが測れないという左右差・上下肢差は、大動脈から分岐する鎖骨下動脈などへの血流障害（分枝の灌流障害）を示唆する。 ・四肢の網状皮斑は、末梢の皮膚循環不全を反映する。

診断へのプロセス

高血圧を背景とした突然の胸背部痛は、急性大動脈解離、急性冠症候群、肺血栓塞栓症、大動脈瘤破裂などを想起させる。本例では部位による脈拍・血圧の差（分枝灌流障害）があり、急性大動脈解離（上行大動脈に及ぶStanford A型）が最も疑わしい。さらにBeckの三徴を伴うことから、解離が心膜腔へ破綻（穿破）して血液が貯留した心タンポナーデにより、閉塞性ショックに陥っていると考えられる。意識障害は、ショックによる脳低灌流や、解離が頸動脈へ及んだことによる脳虚血で説明できる。

設問の考え方

「最も優先される検査」とは、生命を脅かしている病態を最短時間で確認し、直ちに治療（心膜穿刺や緊急手術）へつなげる検査である。ショックの患者を救急室から移動させずに、ベッドサイドで数分以内に心嚢液貯留と心臓の拡張障害を確認できるのは心エコー検査である。胸部造影CTは解離の範囲診断に不可欠だが、循環が破綻しかけた患者をCT室へ運ぶ前に、まずベッドサイドで心タンポナーデの有無を確かめることが優先される。

急性大動脈解離

大動脈壁の中膜が裂け、内膜の亀裂（エントリー）から血液が壁内に流れ込んで、本来の内腔（真腔）と壁内の新たな腔（偽腔）の二腔構造ができる病態である。高血圧が最大の危険因子で、Marfan症候群などの結合組織疾患、二尖大動脈弁なども背景となる。

分類

・Stanford A型：上行大動脈に解離が及ぶもの。心タンポナーデ、急性大動脈弁閉鎖不全、冠動脈の血流障害（主に右冠動脈）、脳虚血などの致死的合併症が多く、原則として緊急手術の適応である。 ・Stanford B型：上行大動脈に解離が及ばないもの。合併症がなければ降圧・安静などの内科治療が基本で、破裂や臓器虚血を伴う場合は血管内治療や手術を検討する。

症状と所見

・突然の激しい胸痛・背部痛で、解離の進展に伴って痛みの部位が移動することがある。 ・分枝の血流障害による症状：脈拍・血圧の左右差や上下肢差、脳虚血による意識障害・片麻痺、心筋虚血、腸管虚血、下肢虚血、対麻痺（脊髄虚血）など。 ・破綻による症状：心膜腔への出血で心タンポナーデ、胸腔への出血で血胸。

心タンポナーデ

心膜腔に液体が貯留し心膜腔の圧が上がることで、心臓（特に壁の薄い右心系）が拡張できなくなり、心拍出量が低下する。Beckの三徴（低血圧、頸静脈怒張、心音減弱）、奇脈（吸気時に収縮期血圧が10mmHgを超えて低下する）が古典的所見である。心エコーでは心嚢液と右房・右室の拡張期虚脱、下大静脈の拡張と呼吸性変動の消失がみられる。 なお、大動脈解離による心タンポナーデでは、心膜穿刺で一気に排液すると血圧が上がって再出血を招くおそれがあるため、減圧は少量にとどめ、緊急の外科手術を優先するのが原則である。

ショックの分類

循環血液量減少性、心原性、血液分布異常性（敗血症など）、心外閉塞・拘束性（心タンポナーデ、緊張性気胸、肺血栓塞栓症）に分けられる。頸静脈怒張を伴うショックは心原性か閉塞性を考え、心エコーで鑑別を進める。