「そのうち伸びる」は本当か―成長曲線が告げる病的低身長のサイン

所見の整理

・6歳男児、身長99.2cm、体重19.0kg。6歳男児の標準身長はおよそ115〜116cmであり、本児の身長は約−3SDに相当する明らかな低身長である。一方、体重は−1SD以内でほぼ標準範囲にあり、体重に比して身長の低さが目立つ（やや太り気味の体型）。 ・成長曲線では、3歳ごろ約−2SD、5歳ごろ約−2.5SD、現在約−3SDと、年齢とともに標準曲線から離れていく。すなわち身長の伸び（成長率）そのものが低下しており、単に「小さい」だけでなく「伸びが悪い」状態である。 ・出生時の身長50.2cm、体重3,520gは正常であり、SGA（small-for-gestational-age：在胎週数に比して小さく生まれた児）性低身長は否定的である。 ・骨盤位で経腟分娩により出生している。骨盤位分娩は、分娩時の仮死や下垂体茎の損傷を介して成長ホルモン（GH）分泌不全性低身長症（成長ホルモン分泌不全症：GHD）の危険因子として知られる。 ・両親の身長は父174cm、母156cmで正常範囲である。男児の目標身長（target height：両親の身長から予測される最終身長）は（174＋156＋13）÷2＝171.5cmで、本児の成長はこの遺伝的な見込みから大きく外れている。したがって家族性低身長は考えにくい。

診断へのプロセス

低身長の評価では、①現在の身長のSD値（−2SD未満を低身長とする）、②成長率（成長曲線で標準から離れていくか）、③出生時体格、④両親の身長、⑤体型や合併症状を確認する。本児は−3SD程度の高度の低身長で、成長率が年々低下し、出生時体格と両親の身長はいずれも正常である。これは体質性や家族性の低身長では説明しにくく、病的低身長を考えるべき状況である。骨盤位分娩の既往から最も疑われるのはGHDであるが、甲状腺機能低下症など他の内分泌疾患との鑑別も必要である。

設問の考え方

病的低身長が疑われる以上、経過観察で済ませるのは不適切であり、速やかに精査に進むべきである。一方で、GHDの診断は成長ホルモン分泌刺激試験などで確定させてから治療を始めるのが原則であり、検査前に治療を開始することはしない。したがって母親には「成長に関わるホルモンの分泌を評価しましょう」と説明し、内分泌学的検査を行うのが適切である。

低身長の定義と評価

低身長は一般に、同性・同年齢の標準身長の−2SD未満をいう。評価には成長曲線の利用が不可欠で、ある時点の身長だけでなく、成長率（年間の伸び）が低下して標準曲線から離れていくかどうかを見る。成長率が低下し曲線から外れていく場合は病的低身長を強く疑う。

目標身長（target height）

男児：（父の身長＋母の身長＋13）÷2 女児：（父の身長＋母の身長−13）÷2 両親の身長から予測される最終身長の目安で、児の成長がこの範囲から大きく外れる場合は家族性要因だけでは説明できない。

低身長をきたす主な原因

・特発性低身長（家族性低身長、体質性思春期遅発症を含む）：低身長の大部分を占める。成長率は保たれ、成長曲線に沿って推移する。 ・成長ホルモン分泌不全症（GHD）：成長率の低下、骨年齢の遅延、年齢に比して幼い顔貌、体脂肪がやや多い体型などを示す。骨盤位分娩や新生児仮死などの周産期異常は危険因子で、下垂体茎の断裂（MRIで下垂体茎の途絶や後葉の異所性高信号を認めることがある）が関与するとされる。脳腫瘍（頭蓋咽頭腫など）による器質性GHDも除外が必要である。 ・甲状腺機能低下症：発症時期から成長率が低下し、骨年齢の著明な遅延、肥満傾向、便秘、徐脈などを伴う。 ・SGA性低身長：出生時の身長・体重が在胎週数に比して小さく、3歳までに追いつき成長がみられない場合。 ・Turner症候群（女児）：低身長、翼状頸、外反肘、卵巣機能不全などを示し、染色体検査で診断する。 ・Prader-Willi症候群：新生児期の筋緊張低下、幼児期以降の過食と肥満、発達遅滞、性腺機能低下を特徴とする。 ・骨系統疾患（軟骨無形成症など）：四肢短縮を伴う不均衡な低身長で、全身骨エックス線写真で診断する。 ・心理社会的低身長（愛情遮断症候群）：虐待やネグレクトなどの環境下で成長が障害され、環境改善により成長が回復する。

GHDの検査と治療

成長率の低下や低身長があり、IGF-1が低値の場合などに、インスリン低血糖試験、アルギニン負荷、クロニジン負荷、グルカゴン負荷、L-DOPA負荷、GHRP-2負荷などの成長ホルモン分泌刺激試験を2種類以上行い、GH分泌低下を確認する。骨年齢、他の下垂体ホルモン、頭部MRIもあわせて評価する。診断確定後、骨端線閉鎖前であればGH製剤の皮下注射（通常、毎日就寝前）による補充療法を行う。