「人は誰でも間違える」から始める医療安全―事故を防ぐのは個人の注意力よりチームの仕組み

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  医療従事者が過失なく行動すれば事故は起きない。

   誤り。医療事故には、医療従事者に過失があるもの（医療過誤）と、過失がないものの両方が含まれる。最善を尽くしても、予測困難な薬剤アレルギー（アナフィラキシー）や、適切に行った手技に伴う合併症などは一定の確率で生じうる。また、医療現場の事故は個人の行動だけでなく、機器の設計、業務手順、人員配置、情報伝達などシステム全体の要因が重なって起こることが多い。したがって個人に過失がなければ事故がゼロになるという考え方は成り立たない。

2. ×b.  ヒヤリハット事例の報告が少ない病院は事故が少ない。

   誤り。ヒヤリハット（インシデント）とは、患者に実害が及ぶ前に気づかれた、あるいは実害がなかったエラー事例である。報告件数が少ない場合、実際の発生が少ないとは限らず、報告しにくい雰囲気や報告制度の不備によって過少報告されている可能性がある。そうした施設では事故の前兆が組織として把握されず、重大事故になって初めて問題が表面化しやすい。むしろ多くのヒヤリハットが報告・分析・共有される施設の方が、安全文化が根付いており、事故の予防につながる。報告数と事故発生率は単純には相関しない。

3. ×c.  複数の医療従事者が医療行為での確認を行うと事故が増加する。

   誤り。薬剤の種類・量、患者の取り違え、輸血製剤の照合、手術部位などを複数の医療従事者で確認する（ダブルチェック、指差し呼称、手術安全チェックリストのタイムアウトなど）ことは、一人では見落とすエラーを発見する機会を増やし、事故を減少させる。なお、「他の人も確認するから大丈夫」と互いに依存して確認が形骸化すると効果が薄れるため、各人が独立して確認することが大切である。

4. ×d.  事故を起こした医療従事者の責任追及が再発予防に必須である。

   誤り。再発予防で最も重要なのは、なぜ事故が起きたかという原因の究明と、それに基づくシステムの改善である。根本原因分析（RCA：root cause analysis）などの手法で、個人のエラーの背後にある業務手順や環境の問題を明らかにする。個人の責任追及を前面に出すと、当事者や周囲がエラーを報告・開示しにくくなり、隠蔽を招いて同じ事故の再発を防げなくなる。医療事故調査制度も、責任追及ではなく医療安全の確保と再発防止を目的としている。

5. ○e.  医療従事者間の良好なコミュニケーションは事故防止に有用である。

   正しい。医療事故の多くには、指示の伝達ミス、申し送りの不備、疑問を感じても言い出せない雰囲気など、コミュニケーションの問題が関与している。職種や立場を越えて率直に意見を言える関係があれば、誤りに気づいた人がそれを指摘でき、事故を未然に防げる。口頭指示の復唱、SBAR（状況・背景・評価・提案の順で報告する手法）による報告、チームSTEPPSのようなチームワーク訓練などは、この考え方に基づく具体的な取り組みである。