ろれつと流涎が告げるもの―がん手術の前に「飲み込み」を診る理由

所見の整理

・72歳女性。消化管出血を契機に直腸癌と診断され、術前放射線療法とリハビリテーションを経て手術を行う方針である。CEA・CA19-9が上昇し、Hb 10.7g/dLの貧血、アルブミン3.0g/dLの低栄養傾向がある（BMIは約17.7とやせ）。 ・10年来の高血圧症があり、脳小血管病の危険因子をもつ。 ・神経所見：意識清明。眼振なし。閉眼で睫毛徴候なし（睫毛が隠れるほど強く閉眼でき、眼輪筋の筋力は保たれている）。鼻唇溝は左右対称で、顔面神経麻痺はない。一方で流涎があり、ろれつが回らない（構音障害）。舌萎縮はない。四肢の筋力低下はなく、つぎ足歩行が可能で片脚立位も10秒保持でき、明らかな運動失調・平衡障害はない。 ・頭部MRI T2強調像では、両側の大脳基底核や側脳室周囲白質（放線冠など）に小さな点状・斑状の高信号が散在しており、多発性ラクナ梗塞と考えられる。

診断へのプロセス

構音障害と流涎は、口唇・舌・咽頭・喉頭の運動を担う下位脳神経（舌咽神経Ⅸ、迷走神経Ⅹ、舌下神経Ⅻ）の支配する筋の運動障害を示す。その原因が延髄の神経核・神経そのものにある場合を球麻痺、延髄より上位の両側皮質延髄路（皮質核路）にある場合を偽性球麻痺（仮性球麻痺）という。本例は舌萎縮や線維束性収縮といった下位運動ニューロン障害の徴候がなく、MRIで両側性に多発するラクナ梗塞を認めることから、多発性ラクナ梗塞による偽性球麻痺と考えられる。球麻痺をきたす代表疾患である筋萎縮性側索硬化症（ALS）は、舌萎縮や四肢の筋力低下・筋萎縮がない点で否定的である。

設問の考え方

偽性球麻痺では、構音障害とともに嚥下障害を伴うことが多い。流涎は唾液をうまく飲み込めていないことの表れでもある。本例はこれから放射線療法・全身麻酔下の手術を受け、術後は臥床や体力低下も加わるため、誤嚥性肺炎のリスクが高い。また低栄養は術後合併症や回復に影響する。したがって、周術期のリハビリテーション計画（摂食嚥下訓練、食事形態の調整、栄養管理、呼吸リハビリテーションなど）を立てるには、まず嚥下機能を客観的に評価する必要がある。他の選択肢は、所見から障害が疑われない機能を調べる検査であり、計画立案に必須ではない。

球麻痺と偽性球麻痺

「球」は延髄を指す。延髄の運動神経核（疑核、舌下神経核など）や下位脳神経（Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）の障害による構音・嚥下・咀嚼障害を球麻痺という。一方、これらの神経核は両側の大脳皮質から皮質延髄路を介して支配を受けるため、片側の障害だけでは症状が出にくく、両側の皮質延髄路が障害されたときに同様の症状が出る。これが偽性球麻痺である。 ・球麻痺（下位運動ニューロン障害）：舌萎縮、舌の線維束性収縮、下顎反射は正常～低下、咽頭反射は低下・消失。原因はALS、延髄梗塞（Wallenberg症候群など）、延髄空洞症、重症筋無力症（神経筋接合部）、Guillain-Barré症候群など。 ・偽性球麻痺（上位運動ニューロン障害）：舌萎縮なし、下顎反射亢進、口尖らし反射などの原始反射、強制泣き・強制笑い（感情失禁）を伴いやすい。原因は両側性・多発性の脳梗塞（特にラクナ梗塞）、進行性核上性麻痺、多発性硬化症など。

ラクナ梗塞

穿通枝の閉塞による直径15mm未満の小梗塞で、高血圧による細動脈硬化（リポヒアリノーシス）が主な原因である。基底核、視床、内包、放線冠、橋などに好発する。多発すると偽性球麻痺、血管性パーキンソニズム、血管性認知症の原因となる。

嚥下機能の評価法

・反復唾液嚥下テスト（RSST）：30秒間に空嚥下が何回できるかをみる。3回未満で異常。 ・改訂水飲みテスト（MWST）：冷水3mLを嚥下させ、むせ・呼吸変化などで評価する。 ・食物テスト（FT）：ティースプーン1杯のプリン等を用いる。 ・嚥下造影検査（VF）：造影剤入りの食物をX線透視下で嚥下させ、口腔期～食道期の動態や誤嚥の有無を観察する。 ・嚥下内視鏡検査（VE）：経鼻内視鏡で咽頭・喉頭を直接観察し、咽頭残留や誤嚥を評価する。ベッドサイドでも施行できる。

周術期リハビリテーション

高齢者のがん手術では、術前からの運動療法、呼吸訓練、栄養改善、嚥下評価・訓練（プレハビリテーション）が、術後肺炎などの合併症予防や早期離床に役立つとされる。