言葉が出ない、右手が勝手に動く―左右差が語る大脳皮質基底核変性症
第113回医師国家試験 D問題 第32問
国試問題にチャレンジ
65歳の女性。2年前から物の名前や言葉が思い浮かばず，ろれつも回りづらくなり，会話がたどたどしくなってきた。1年前から徐々に右手の動きがぎこちなくなり，ボタン掛けや箸使いが困難になってきた。最近，右手が勝手に動き，自分の意志では制御できなくなってきたため受診した。意識は清明。身長153cm，体重43kg。体温36.1℃。脈拍72/分，整。血圧118/68mmHg。改訂長谷川式簡易知能評価スケール19点（30点満点），Mini-Mental State Examination〈MMSE〉22点（30点満点）。発語は努力性で非流暢であり，発音も明瞭ではないが，言語理解は保たれている。右上肢には衣服をまさぐるような動きが断続的にみられ，制止を指示すると自らの左手で右手を抑制する。右上肢には高度の筋強剛がみられるが，左上下肢の筋緊張は正常である。筋萎縮や振戦は認めない。四肢の腱反射は正常で，Babinski徴候を認めない。歩行では右下肢の振り出しに遅れがみられる。頭部MRIのT1強調冠状断像を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- a.Parkinson病
- b.前頭側頭型認知症
- c.Alzheimer型認知症
- d.特発性正常圧水頭症
- e.大脳皮質基底核変性症
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
一側優位の大脳皮質徴候（非流暢性失語、肢節運動失行、他人の手徴候など）と同側の錐体外路徴候（高度の筋強剛）が緩徐に進行し、MRIで左右非対称の前頭葉後部〜頭頂葉皮質萎縮を認める場合は、大脳皮質基底核変性症を考えます。Parkinson病は皮質症状を欠きMRIが通常正常で、前頭側頭型認知症は前方優位の萎縮と行動・言語症状、Alzheimer型認知症は近時記憶障害と海馬萎縮、特発性正常圧水頭症は左右対称の三徴とDESH所見が特徴であり、いずれも本例の非対称な皮質・錐体外路症状を説明できません。大脳皮質基底核変性症は進行性核上性麻痺と同じ4リピートタウオパチーで、L-ドパの効果は乏しく対症療法が中心です。また、失語があると認知機能検査の点数が過小評価されうること、臨床像としての大脳皮質基底核症候群の背景病理は多彩であることも押さえておきたいポイントです。症状を「皮質か皮質下か」「左右どちらか」に分けて局在を考える習慣は、神経変性疾患全般の鑑別に役立ちます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・65歳女性。2年前から緩徐に進行している。 ・言語症状: 喚語困難（物の名前が出てこない）、ろれつが回らない、たどたどしい会話。診察では発語が努力性・非流暢で構音も不明瞭だが、言語理解は保たれている。つまり、運動性（非流暢性）の失語と発語失行・構音障害がある。言語中枢の多くは左大脳半球にあり、左半球の障害が示唆される。 ・右上肢の巧緻運動障害: ボタン掛けや箸使いが困難。筋力低下や振戦がないのに細かい動作ができないことから、肢節運動失行（ぎこちなさ）と錐体外路障害の関与が考えられる。 ・右上肢の不随意運動: 衣服をまさぐるような動きが自分の意志と無関係に起こり、左手で右手を押さえ込む。これは他人の手徴候（alien hand sign）であり、大脳皮質（主に前頭葉内側・頭頂葉・脳梁）の障害を示す。 ・錐体外路徴候: 右上肢に高度の筋強剛があり、左上下肢の筋緊張は正常という極端な左右差。歩行時に右下肢の振り出しが遅れる。振戦はない。 ・錐体路徴候はない（腱反射正常、Babinski徴候陰性）。筋萎縮もない。 ・認知機能: 改訂長谷川式19点、MMSE 22点と低下しているが、失語のために言語課題で失点している可能性があり、点数のみで記憶障害主体の認知症と判断してはならない。 ・頭部MRI（T1強調冠状断像）: 中心溝周辺（前頭葉後部〜頭頂葉）の大脳皮質萎縮が左側優位にみられ、右半身の症状とよく対応する。
診断へのプロセス
本例は「大脳皮質徴候（失語、失行、他人の手徴候）」と「錐体外路徴候（筋強剛、動作緩慢）」が同じ側（左大脳半球→右半身）に強い左右差をもって緩徐進行性に出現している。さらに画像でも左右非対称の前頭・頭頂葉皮質萎縮を認める。この組み合わせは大脳皮質基底核症候群（corticobasal syndrome; CBS）の典型像であり、選択肢中では大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration; CBD）が最も考えられる。 鑑別としては、パーキンソニズムをきたすParkinson病、失語で始まる前頭側頭型認知症（進行性非流暢性失語）、認知症の代表であるAlzheimer型認知症、歩行障害と認知障害をきたす特発性正常圧水頭症が挙がる。しかし、他人の手徴候と極端に非対称な筋強剛、皮質の非対称性萎縮をすべて説明できるのは大脳皮質基底核変性症である。
選択肢考察
- ×a. Parkinson病
Parkinson病も片側から発症して左右差のある運動症状を示すが、本例ほど極端な左右差は通常みられず、典型的には安静時振戦で始まることが多い（本例では振戦がない）。失語・失行・他人の手徴候といった大脳皮質症状は呈さず、進行期に認知症を伴っても失語で発症することはない。頭部MRIは通常明らかな異常を示さず、本例のような左右非対称の皮質萎縮はみられない。
- ×b. 前頭側頭型認知症
前頭側頭葉変性症の一型である進行性非流暢性失語では、本例のような非流暢な発語と発語失行で発症しうる。しかし、片側上肢に限局する高度な筋強剛や他人の手徴候は、典型的な前頭側頭型認知症では説明できない。行動異型の前頭側頭型認知症であれば、脱抑制・常同行動・人格変化などの行動症状が前景に立つが、本例にはその記載もない。画像でも萎縮は前頭葉・側頭葉の前方が中心となり、本例の中心溝周囲の萎縮とは分布が異なる。
- ×c. Alzheimer型認知症
Alzheimer型認知症は典型的には近時記憶障害（新しいことを覚えられない）で発症し、進行に伴い見当識障害、遂行機能障害、視空間認知障害などが加わる。画像では海馬・側頭葉内側の萎縮が特徴的である。初期から片側性の高度筋強剛や他人の手徴候を示すことは典型的ではなく、本例の臨床像とは合わない。なお、Alzheimer病の病理が背景にあってCBSの症状を呈する例もあるが、選択肢としては臨床像に合致する大脳皮質基底核変性症を選ぶ。
- ×d. 特発性正常圧水頭症
特発性正常圧水頭症は高齢者に多く、歩行障害（小刻み・すり足・開脚歩行、方向転換時の不安定）、認知障害、尿失禁の三徴を特徴とする。画像では脳室の拡大と、高位円蓋部の脳溝・くも膜下腔の狭小化、シルビウス裂の開大（DESH所見）がみられる。症状は基本的に左右対称であり、本例のような片側に強い筋強剛、他人の手徴候、失語は説明できない。画像でも非対称性の皮質萎縮は本症の所見ではない。
- ○e. 大脳皮質基底核変性症
大脳皮質基底核変性症は、大脳皮質（前頭葉・頭頂葉）と基底核（黒質・線条体など）の両方が侵される神経変性疾患で、中年期以降に発症し緩徐に進行する。左右差の目立つ大脳皮質徴候（肢節運動失行、観念運動失行、皮質性感覚障害、他人の手徴候、失語）と錐体外路徴候（筋強剛、無動、ジストニア、ミオクローヌス）が中核症状である。本例は左半球障害による非流暢性失語に、右上肢の失行・他人の手徴候・高度な筋強剛・右下肢の運動障害が加わり、MRIでも左優位の前頭・頭頂葉皮質萎縮を認め、典型像に合致する。
大脳皮質基底核変性症（CBD）の概要
・病理: 大脳皮質と皮質下神経核（特に黒質、淡蒼球など）の神経細胞脱落と、異常リン酸化タウの蓄積を特徴とする。アストロサイト内のタウ蓄積（astrocytic plaque）が特徴的な病理所見である。 ・タウオパチーの分類: CBDと進行性核上性麻痺（PSP）は4リピートタウが蓄積する。Pick病は3リピートタウ、Alzheimer病は3リピート・4リピートの両方が蓄積する。 ・症状: 一側上肢のぎこちなさで発症することが多い。肢節運動失行、観念運動失行、皮質性感覚障害（触っただけで物が何かわからない等）、他人の手徴候、筋強剛、ジストニア、ミオクローヌス、非流暢性失語、認知機能障害など。 ・画像: MRIで非対称性の前頭葉後部〜頭頂葉の皮質萎縮、脳血流SPECTで同部位の非対称性血流低下。 ・治療: 根治療法はない。L-ドパに対する反応は乏しいか一時的にとどまる。リハビリテーションなど対症療法が中心。指定難病である。
CBSとCBDの関係
CBDに典型的とされる臨床像を示すものを大脳皮質基底核症候群（CBS）と呼ぶ。CBSを呈する症例の病理背景はCBDだけでなく、PSP、Alzheimer病、前頭側頭葉変性症（TDP-43病理など）など多彩であり、病理学的にCBDと確認されるのは一部にとどまる。逆にCBDの病理をもつ患者がPSP様や前頭側頭型認知症様の症状を呈することもある。そのため現在は、臨床診断名としてCBSを用い、CBDは病理診断名として区別する考え方が一般的である。
他人の手徴候（alien hand sign）
自分の手が自分の意志と無関係に動き、他人の手のように感じられる症状。物をつかんで離さない、衣服をまさぐる、反対の手の動作を妨害するなどの形をとる。前頭葉内側（補足運動野）、脳梁、頭頂葉の障害で生じ、CBDの代表的徴候の一つである。
パーキンソニズムと認知障害をきたす主な疾患の鑑別
・Parkinson病: 安静時振戦、左右差あり、L-ドパ有効、MRIは通常正常。 ・Lewy小体型認知症: 認知機能の変動、具体的な幻視、レム睡眠行動異常症、パーキンソニズム。 ・進行性核上性麻痺: 垂直性核上性眼球運動障害（特に下方視）、易転倒性、体幹優位の筋強剛、中脳被蓋の萎縮（ハミングバードサイン）。 ・大脳皮質基底核変性症: 著明な左右差、失行、他人の手徴候、非対称性の皮質萎縮。 ・特発性正常圧水頭症: 歩行障害・認知障害・尿失禁、脳室拡大とDESH所見、髄液排除で改善しうる。
POINT
・一側優位の大脳皮質徴候（失行、他人の手徴候、失語、皮質性感覚障害）＋同側の錐体外路徴候（高度の筋強剛）→ 大脳皮質基底核変性症（CBS）。 ・MRIで左右非対称の前頭・頭頂葉皮質萎縮が特徴。 ・CBDは4リピートタウオパチー（PSPと同じ）。L-ドパの効果は乏しい。 ・Parkinson病は極端な左右差や皮質症状を示さず、MRIは通常正常。