その「めまい」は失神と関係あるか―一過性意識消失で聴くべき病歴

所見の整理

・68歳男性。買い物中（立位・活動中）に突然「目の前が真っ暗」になり（眼前暗黒感）、意識を失って転倒した。 ・約30秒で自然に、速やかかつ完全に意識が回復している。 ・10年来の高血圧症で通院中（何らかの降圧薬を内服している可能性が高い）。 ・喫煙歴は40年（ブリンクマン指数＝1日本数×年数＝10×40＝400）で、動脈硬化性疾患のリスクがある。 ・父親が大腸癌で死亡している。

一過性意識消失の性質

短時間で自然かつ完全に回復した一過性意識消失であり、姿勢保持ができずに転倒していることから、まず「失神（syncope）」と考える。失神は脳全体の一過性の低灌流によって起こる。眼前暗黒感は網膜・脳への血流低下を反映する前駆症状で、失神らしさを支持する。なお、てんかん発作（発作後の意識混濁が遷延しやすい）や低血糖なども一過性意識消失の鑑別には挙がるが、本例の経過は失神に典型的である。

失神の原因の鑑別

失神の原因は大きく、 ①心原性失神（不整脈、大動脈弁狭窄症・肥大型心筋症などの器質的心疾患、急性冠症候群、肺塞栓症、大動脈解離など） ②起立性低血圧（薬剤性、循環血液量減少、自律神経障害） ③反射性（神経調節性）失神（血管迷走神経性失神、状況失神、頸動脈洞症候群） に分けられる。このうち心原性失神は突然死につながりうるため、最も優先して見逃してはならない。高齢・高血圧・喫煙歴をもつ本例では、心原性の可能性を常に念頭に置く必要がある。

設問の考え方

問われているのは、失神の原因を絞り込むために追加で聴取すべき情報のうち「重要度が低い」ものである。心原性を示唆する症状（動悸・胸痛）、起立性低血圧の原因となる薬剤や出血（内服薬・黒色便）はいずれも失神の鑑別に直結する。一方、頭位変換時のめまいは主に末梢性の回転性めまい（良性発作性頭位めまい症）を示唆する情報であり、意識消失を伴わないため、本例の失神の原因検索としての重要度は低い。 なお、この患者は続く診察で胸骨右縁第2肋間を最強点とする強い駆出性収縮期雑音が確認され、大動脈弁狭窄症による失神が疑われる流れになっている。

失神の定義

一過性の意識消失により姿勢が保持できなくなるが、自然にかつ速やかに、完全に意識が回復するもの。病態の本質は脳全体の一過性低灌流である。意識障害が遷延するもの、自然回復しないものは失神とはいわない。

失神の分類と代表的原因

・反射性（神経調節性）失神：血管迷走神経性失神（長時間の立位、疼痛、精神的ストレスなどが誘因。悪心・冷汗・あくびなどの前駆症状が多い）、状況失神（排尿・排便・咳嗽・嚥下後など）、頸動脈洞症候群（頸部回旋、きつい襟、ひげそりなどで誘発。高齢男性に多い）。 ・起立性低血圧：薬剤性（降圧薬、利尿薬、α遮断薬、硝酸薬など）、循環血液量減少（出血、脱水）、自律神経障害（糖尿病、パーキンソン病、多系統萎縮症など）。 ・心原性失神：不整脈（洞不全症候群、房室ブロック、心室頻拍、QT延長症候群、Brugada症候群など）、器質的心疾患（大動脈弁狭窄症、肥大型閉塞性心筋症、心房粘液腫、急性心筋梗塞、肺塞栓症、大動脈解離など）。

心原性を疑う病歴上の手がかり

・前駆症状が乏しく突然起こる ・労作中の失神、臥位での失神 ・失神直前の動悸や胸痛 ・器質的心疾患の既往、突然死の家族歴 ・高齢 これらがあれば心電図、心エコー、ホルター心電図などで精査を進め、入院での評価を考慮する。

大動脈弁狭窄症と失神

大動脈弁狭窄症は長期間無症状で経過するが、狭心痛・失神・心不全が出現すると予後が悪化する。古典的には症状出現後の平均余命は狭心痛で約5年、失神で約3年、心不全で約2年とされ、有症候性の高度大動脈弁狭窄症は大動脈弁置換術（外科的弁置換術または経カテーテル的大動脈弁留置術：TAVI）の適応となる。労作時には末梢血管が拡張する一方で、狭窄弁のため心拍出量を増やせず、脳血流が低下して失神する。

めまいと失神の区別

「めまい」は回転性めまい（前庭系の障害：BPPV、前庭神経炎、メニエール病など）、浮動性めまい、眼前暗黒感（失神前状態）に分けられる。眼前暗黒感は脳低灌流を示す失神の前段階であり、回転性めまいとは病態が異なる。