モニターが平坦になったら―乳児の心静止、最初の一手は「手」で押すこと

所見の整理

・4か月の乳児で、RSウイルス（respiratory syncytial virus）感染症による呼吸障害のため入院中である。乳児のRSウイルス感染症では細気管支炎を起こしやすく、無呼吸や重い呼吸不全に陥ることがある。 ・呼吸・心拍モニターのアラームが鳴り、駆けつけると全身にチアノーゼがある。 ・気道確保後も自発呼吸がない。 ・心電図モニターは心静止（asystole、平坦な波形）である。 ・末梢静脈路は確保済みで、蘇生用の物品も病室にある。医師2人と看護師がその場にいる。

病態の考え方

小児の心停止は、成人のように心室細動などの不整脈が突然起こるものより、呼吸不全やショックが進行して低酸素血症・アシドーシスが悪化し、最終的に徐脈から心静止や無脈性電気活動（PEA）に至るものが大部分である。本例も、RSウイルス感染による呼吸不全から低酸素状態となり、呼吸停止を経て心停止に至ったと考えられる。

設問の考え方

反応がなく、自発呼吸がなく、心電図で心静止が確認されている以上、心停止として直ちに心肺蘇生（CPR）を開始する。蘇生のなかで最優先されるのは、途切れのない質の高い胸骨圧迫による循環の確保と、換気による酸素化である。小児の心停止は呼吸原性が多いため、胸骨圧迫に加えて人工呼吸を行うことが特に重要である。気管挿管や薬剤投与などの二次救命処置（PALS）は、CPRを継続しながら並行して行うものであり、CPRの開始を遅らせてはならない。 心静止は電気ショックの適応にならない（非ショック適応リズム）ので、CPRとアドレナリン投与を軸に蘇生を進め、原因（本例では低酸素）の是正を図る。

小児の心停止の特徴

・成人の心停止は心原性（VFなど）が多いのに対し、小児では呼吸不全・ショックが進行して起こる二次的な心停止が多い。初期リズムは心静止やPEA、徐脈が多く、VF/無脈性VTは少ない。 ・そのため小児では、呼吸不全の段階で早期に気づいて介入することが心停止の予防として最も重要である。CPRでも人工呼吸の比重が大きい。 ・乳児で脈拍60/分未満かつ循環が悪い場合も、心停止に準じて胸骨圧迫を開始する。

小児の一次救命処置（BLS）の要点

・反応と呼吸を確認し、医療従事者は脈拍の確認も行う（乳児は上腕動脈、10秒以内）。 ・胸骨圧迫：深さは胸の厚さの約1/3、テンポ100〜120回/分、毎回胸郭を元に戻す、中断を最小限にする。 ・圧迫部位：胸骨の下半分。乳児は両乳頭を結ぶ線の少し足側を目安とする。 ・圧迫：換気比は救助者1人で30：2、2人以上（医療従事者）で15：2。

二次救命処置（PALS）での心停止アルゴリズム

・ショック適応リズム（VF・無脈性VT）：CPRに加えて電気ショック（初回2〜4 J/kg、以後4 J/kg以上、最大10 J/kgまたは成人量）。2回目のショック後からアドレナリン、難治例ではアミオダロンなどを考慮する。 ・非ショック適応リズム（心静止・PEA）：CPRを続けながら、できるだけ早くアドレナリン0.01 mg/kg（静脈内・骨髄内）を投与し、3〜5分ごとに繰り返す。2分ごとにリズムをチェックする。 ・静脈路確保が難しい場合は骨髄路を用いる。 ・可逆的な原因（低酸素、循環血液量減少、アシドーシス、低・高カリウム血症、低体温、緊張性気胸、心タンポナーデ、中毒、血栓症など）を検索し治療する。

RSウイルス感染症

・乳幼児の細気管支炎の主な原因ウイルスである。特に早産児、生後6か月未満の乳児、先天性心疾患や慢性肺疾患をもつ児で重症化しやすく、無呼吸発作を起こすことがある。 ・治療は酸素投与・輸液・吸引などの支持療法が中心である。ハイリスク児には抗RSウイルスモノクローナル抗体による予防が行われる。