「週末まで入院したい」はどこに書く？―SOAPで整理する患者の声と医師の判断

SOAPとは

SOAPは、問題志向型システム（problem oriented system、POS）に基づく診療録（問題志向型診療記録、POMR）で、日々の経過記録（プログレスノート）を問題（プロブレム）ごとに整理して書くための形式である。4つの項目は次のとおりである。 ・S（subjective data、主観的情報）：患者や家族が語った内容。自覚症状、訴え、気持ち、希望など、本人の言葉で得られる情報 ・O（objective data、客観的情報）：医療者が観察・測定して得た情報。バイタルサイン、身体診察所見、血液検査・画像検査・細菌検査の結果など ・A（assessment、評価）：SとOをもとに医療者が下す判断。診断、病状の評価、治療効果の判定、問題点の考察など ・P（plan、計画）：Aに基づく今後の方針。診断のための計画、治療計画、患者教育の計画

本問の考え方

下線部の情報が「誰から得た、どのような性質の情報か」を見極め、それが置かれている欄と一致するかを確認する。①〜④はそれぞれ正しい欄に書かれているが、⑤「本人は週末まで入院を希望している」は患者が述べた内容、すなわち主観的情報であり、医療者の計画を記すPの欄に書くのは不適切である。本来はSに記載し、その希望をどう扱うか（妥当性を評価し、主治医と相談するなど）をA・Pに反映させるのが正しい書き方である。

問題志向型システム（POS）と診療録（POMR）の流れ

1. 基礎データの収集：主訴、現病歴、既往歴、生活歴・社会歴、家族歴、医療面接の内容、身体診察所見、検査所見など 2. 問題リスト（プロブレムリスト）の作成：医学的問題だけでなく、心理的・社会的・経済的な問題も含め、患者の抱える問題を列挙する 3. 初期計画の立案：問題ごとに、診断的計画（diagnostic plan）、治療的計画（therapeutic plan）、教育的計画（educational plan）を立てる 4. 経過記録（プログレスノート）：日々の経過を問題ごとにSOAP形式で記載する 5. 退院時要約（サマリー）：退院時に速やかに作成する

POSの利点

・患者の問題を身体面だけでなく心理・社会面も含めた全人的な視点でとらえられる ・情報、判断、計画が区別されるため、思考過程が論理的・系統的になる ・医師、看護師、薬剤師など多職種のチームで情報を共有し、方針をそろえやすい ・記録を第三者が読んでも診療の根拠をたどりやすく、監査や教育にも役立つ

SとOの区別でまぎらわしい例

・「熱っぽい」「痛みは10段階で7くらい」：本人の申告なのでS ・体温の測定値、圧痛の有無、検査値：医療者が確認したものなのでO ・家族が語った内容：医療者が測定したものではないため、一般にSとして扱う

EBM（evidence-based medicine、根拠に基づく医療）との関係

AやPを考える際には、入手可能な最良の根拠、医師の臨床的専門性、患者の価値観・意向を統合して判断する。EBMは一般に、①臨床上の疑問の定式化、②情報（文献）の検索、③得られた情報の批判的吟味、④目の前の患者への適用、⑤一連の過程の評価、の5段階で実践される。患者の希望を把握してSに記録しておくことは、患者の意向を踏まえた意思決定の前提となる。