「拡がる膵管」と「細る膵管」―粘液で読み解くIPMNの画像所見

IPMNとはどのような腫瘍か

膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm：IPMN）は、膵管の上皮から発生し、膵管の内腔に向かって乳頭状に増殖しながら大量の粘液を産生する腫瘍である。高齢男性に多く、膵頭部に好発する。腺腫から腺癌まで連続した悪性度のスペクトラムをもち、浸潤癌へ進展しうる前癌病変として扱われる。

所見を理解するための鍵：「粘液」と「乳頭状増殖」

IPMNの画像・内視鏡所見は、ほぼすべて次の2点から説明できる。 (1) 腫瘍が産生する粘液が膵管内にたまり、膵液の流れを妨げるため、膵管は「拡張」する。主膵管が拡張すれば主膵管型、分枝膵管が嚢胞状に拡張すれば分枝型となり、分枝型では拡張した分枝がブドウの房のように集まって見える。 (2) 粘液が主膵管から十二指腸へ排出されるため、Vater乳頭（主乳頭）の開口部が押し広げられ、内視鏡では乳頭口が開大して粘液が流れ出る様子がみられる。 (3) 腫瘍そのものは膵管上皮の乳頭状増殖であり、膵管鏡では主膵管内にイクラ（魚卵）を並べたような透明感のある顆粒状の隆起として観察される。

考え方

IPMNの本質は「粘液による膵管の拡張」であるから、それと反対方向の変化である「主膵管のびまん性狭窄」はIPMNではみられない。主膵管がびまん性（広範囲）に細くなるのは、自己免疫性膵炎に特徴的な所見である。

IPMNの分類

・主膵管型: 主膵管が5mmを超えて拡張し、他に閉塞の原因がないもの。悪性の頻度が高く、原則として手術を検討する。 ・分枝型: 主膵管と交通する5mmを超える分枝の嚢胞状拡張。悪性化の頻度は比較的低く、多くは経過観察となる。 ・混合型: 両者の特徴を併せもつ。

悪性を疑う所見（国際診療ガイドラインの考え方）

・強く悪性を疑う所見（high-risk stigmata）: 膵頭部病変による閉塞性黄疸、造影される5mm以上の壁在結節、主膵管径10mm以上など。原則として手術適応となる。 ・悪性の可能性を示唆する所見（worrisome features）: 嚢胞径3cm以上、5mm未満の造影される壁在結節、肥厚・造影される嚢胞壁、主膵管径5〜9mm、急速な嚢胞の増大、膵炎の合併、血清CA19-9上昇など。EUSなどで精査し方針を決める。

IPMNの臨床上の注意点

IPMN自体の悪性化に加えて、IPMNとは別の部位に通常型膵癌が発生する（併存癌）頻度も高いため、膵全体を対象に長期の経過観察が必要である。

膵嚢胞性腫瘍の鑑別（要点）

・IPMN: 高齢男性、膵頭部、膵管と交通、ブドウの房状 ・粘液性嚢胞腫瘍（MCN）: 中年女性、膵体尾部、卵巣様間質、厚い被膜をもつ夏みかん様（cyst in cyst）、膵管と交通しないことが多い ・漿液性嚢胞腫瘍（SCN）: 中高年女性、蜂巣状の小嚢胞の集簇、中心に星芒状瘢痕・石灰化、ほぼ良性 ・充実性偽乳頭状腫瘍（SPN）: 若年女性、充実部分と嚢胞部分が混在

主膵管のびまん性狭細化を示す疾患

自己免疫性膵炎（IgG4関連疾患の膵病変）。膵のびまん性腫大、被膜様構造（capsule-like rim）、血清IgG4高値、ステロイドへの良好な反応が特徴である。