圧迫骨折の「再燃」と下肢麻痺―乳癌既往の高齢女性でまず撮るべき画像

所見の整理

・76歳女性、身長148cm、円背：高齢女性で骨粗鬆症を背景とした椎体骨折が起こりやすい体格・姿勢である。 ・3か月前の転倒後の背部痛で腰椎圧迫骨折と診断され、コルセットと鎮痛薬で疼痛はいったん軽減した。 ・2週前から背部痛が再燃し、1週前から歩行時のふらつき（歩行障害）が出現した：同じ椎体の圧潰の進行、新たな椎体骨折、あるいは腫瘍性病変の増大など、何らかの新しい変化が起きていることを示す。 ・5年前に乳癌の手術歴：乳癌は骨転移、特に脊椎転移を起こしやすい癌の代表であり、術後5年以上経ってから再発することも珍しくない。今回の椎体骨折が転移による病的骨折である可能性を必ず考える必要がある。 ・胸腰椎移行部の圧痛・叩打痛：病変が胸腰椎移行部（おおよそ第11胸椎～第2腰椎）にあることを示す。 ・上肢の神経所見正常：頸髄レベルの病変は考えにくい。 ・徒手筋力テスト（MMT）で右腸腰筋・右大腿四頭筋・右前脛骨筋がいずれも3（重力に抗して動かせるが抵抗には抗せない）：腸腰筋はL1～L3、大腿四頭筋はL2～L4、前脛骨筋は主にL4～L5の支配であり、L1以下の複数髄節にわたる右下肢の運動麻痺が生じている。胸腰椎移行部では脊髄円錐～馬尾が走行しており、この部位の脊柱管内への骨片・腫瘍の突出で説明できる。 ・エックス線写真：胸腰椎移行部の椎体（第1腰椎付近）に圧潰がみられ、骨量減少と円背を伴う。

病態の推定

胸腰椎移行部の椎体骨折に、新たに下肢の運動麻痺が加わった状態である。考えられる原因は大きく2つある。 1）骨粗鬆症性椎体骨折の圧潰進行や偽関節化により、椎体後壁の骨片が脊柱管内に突出して神経を圧迫する「遅発性麻痺」。 2）乳癌の脊椎転移による病的骨折、または転移巣（腫瘍）そのものの硬膜外進展による神経圧迫（転移性脊髄圧迫）。 いずれの場合も、神経障害が進行しつつある状態であり、麻痺が完成する前に原因と圧迫の程度を明らかにし、手術・放射線治療などの治療方針を速やかに決める必要がある。

設問への考え方

「まず行うべき検査」は、①骨折が新しいか古いか、②骨粗鬆症性か転移性かの鑑別、③脊髄・馬尾・神経根の圧迫の有無と程度、を一度に評価できる検査である。これらを非侵襲的にすべて満たすのは胸腰椎MRIである。全身の転移検索や骨密度評価は、局所の診断と緊急性の判断がついた後に行えばよい。

骨粗鬆症性椎体骨折後の遅発性麻痺

・骨粗鬆症性椎体骨折は胸腰椎移行部（第11胸椎～第2腰椎）に好発する。 ・多くは保存療法で骨癒合するが、一部は椎体の圧潰が進行したり、骨癒合せず偽関節となったりして、椎体後壁の骨片が脊柱管内へ突出し、受傷後数週～数か月して下肢麻痺や膀胱直腸障害をきたすことがある（遅発性麻痺）。 ・麻痺を伴う場合は、除圧・固定術などの手術を検討する。

転移性脊椎腫瘍

・骨転移をきたしやすい癌として、乳癌、前立腺癌、肺癌、腎癌、甲状腺癌などがある。乳癌は術後長期間を経ての再発もある。 ・脊椎は骨転移の好発部位で、椎体の破壊による病的骨折や、腫瘍の硬膜外進展によって脊髄・馬尾を圧迫する（転移性脊髄圧迫）。 ・エックス線正面像では、椎弓根の輪郭が消失する所見（pedicle sign、winking owl sign）が手がかりとなるが、早期病変はエックス線では分かりにくい。 ・神経症状が出現した場合は緊急性が高く、MRIで圧迫の程度を評価し、副腎皮質ステロイド投与、放射線治療、除圧・固定術などを速やかに検討する。麻痺の進行前に治療を開始するほど機能予後がよい。

骨粗鬆症性骨折と転移性骨折のMRIでの鑑別の目安

・骨粗鬆症性：信号変化が椎体の一部（帯状）にとどまることが多い、椎体後壁は後方に突出した骨片として角張る、椎弓根は保たれる、正常骨髄信号が残る。 ・転移性：椎体全体のびまん性信号変化、椎弓根・後方要素への進展、椎体後壁の凸状膨隆、硬膜外・傍脊柱の軟部腫瘤、他椎体の多発病変。

各画像検査の役割の整理

・単純エックス線：最初のスクリーニング。骨折の有無、配列、椎弓根の消失。 ・CT：骨皮質の破壊、骨片の形状の詳細評価。 ・MRI：骨髄病変、骨折の新旧、軟部組織、脊髄・神経の圧迫評価。 ・骨シンチグラフィ・FDG-PET：全身の転移検索。 ・骨密度測定：骨粗鬆症の診断。