肺癌の治療を決めるのは癌だけじゃない―「手術に耐えられるか」を測る呼吸機能検査

所見の整理

・73歳の男性。健診の胸部エックス線写真で異常陰影を指摘された。自覚症状の記載はない。 ・喫煙20本/日×50年（ブリンクマン指数1,000）の重喫煙者である。慢性閉塞性肺疾患（COPD）などで呼吸機能が落ちている可能性が高い。 ・併存症は高血圧症（内服治療中）のみである。 ・気管支鏡下の擦過細胞診で腺癌と診断されている。 ・FDG-PET（ブドウ糖類似物質を使った陽電子放射断層撮影）では腫瘤にだけ集積があり、肺門・縦隔リンパ節や他臓器には異常集積がない。 ・胸部エックス線写真（A）では、左肺尖部の濃度がわずかに上がっている。この部位は鎖骨・肋骨・第1肋軟骨が重なるため、単純写真では病変を見逃しやすい。 ・胸部CT（B）では、左肺上葉の肺尖部（S1+2）に、辺縁が棘状に突出する（スピキュラを伴う）小結節を認める。大きさは数cm未満にとどまり、胸壁や縦隔への浸潤ははっきりしない。

診断と病期

細胞診で腺癌と確定しており、CTでは肺尖部の小さな結節、FDG-PETではリンパ節転移（N0）も遠隔転移（M0）もない。したがって、Ⅰ期（おおむねⅠA期）の末梢型肺腺癌と考えられる。

設問の考え方

非小細胞肺癌のⅠ〜Ⅱ期（および一部のⅢA期）では、根治をねらった外科切除（肺葉切除＋リンパ節郭清が標準）が第一選択である。方針を決めるには、組織型と病期に加えて、患者がその手術に耐えられるか（耐術能）を評価する必要がある。耐術能の評価の中心は呼吸機能と心機能である。肺を切除すると、そのぶん術後の呼吸機能が落ちる。本例は高齢の重喫煙者で、COPDなどによる低肺機能が十分ありうる。そこでスパイロメトリー（1秒量〈FEV1〉、肺活量など）や肺拡散能（DLCO）を測り、肺葉切除ができるか、区域切除・部分切除など縮小手術にとどめるべきか、手術以外の治療（定位放射線治療など）を選ぶべきかを判断する。したがって、治療方針の決定に欠かせない検査は呼吸機能検査である。

非小細胞肺癌の治療方針（概略）

・Ⅰ〜Ⅱ期：外科切除（肺葉切除＋リンパ節郭清）が標準である。病期や病理所見に応じて術後補助療法（化学療法、EGFR遺伝子変異陽性例ではオシメルチニブ、PD-L1陽性例ではアテゾリズマブなど）を加える。小型でCT上すりガラス成分が主体の病変などでは、区域切除などの縮小手術も選択肢になる。 ・耐術能が不十分な早期例：体幹部定位放射線治療（SBRT）を行う。 ・切除できないⅢ期：化学放射線療法のあと、免疫チェックポイント阻害薬（デュルバルマブ）による地固め療法を行う。 ・Ⅳ期：ドライバー遺伝子変異（EGFR、ALK、ROS1など）やPD-L1発現を調べ、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬、化学療法から選択する。

治療方針決定に必要な情報

(1) 組織型（腺癌・扁平上皮癌・小細胞癌など） (2) 病期（TNM分類：胸部CT、FDG-PET、頭部MRIなど） (3) 全身状態と耐術能（パフォーマンスステータス、呼吸機能、心機能、併存症） (4) 進行例では遺伝子変異・PD-L1発現などのバイオマーカー

術前の呼吸機能評価

・FEV1とDLCOがいずれも予測値の80％を超えていれば、片肺全摘を含めて手術リスクは低いとされる。 ・どちらかが低い場合は、切除範囲から予測術後FEV1・予測術後DLCOを計算する。予測値の60％を超えていれば低リスク、30〜60％なら階段昇降試験などの簡易な運動負荷試験、30％未満なら心肺運動負荷試験で最大酸素摂取量（VO2max）を測る。VO2maxが10mL/kg/分未満は高リスクとされる。 ・術前の禁煙（少なくとも数週間以上）と呼吸リハビリテーションは、術後の肺合併症を減らすのに役立つ。

肺尖部病変の読影

肺尖部は鎖骨・第1肋骨・肋軟骨が重なるため、単純写真で見落としやすい部位である。左右差を丁寧に比べ、過去の写真と比較読影することが大切である。肺尖部の病変が胸壁に浸潤すると、肩・上肢の痛みやHorner症候群（眼瞼下垂・縮瞳・発汗低下）を伴うPancoast腫瘍となる。