その「血尿」は血尿じゃない―ヘモジデリン尿から読み解く発作性夜間ヘモグロビン尿症

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  血管外溶血

   誤り。血管外溶血とは、異常な赤血球が主に脾臓（および肝臓）のマクロファージに捕まえられ、食べられて壊れる溶血である。遺伝性球状赤血球症や温式自己免疫性溶血性貧血が代表で、脾腫を伴いやすい。この場合、壊れた赤血球のヘモグロビンはマクロファージの中で処理されるため、ヘモグロビン尿やヘモジデリン尿は通常みられない。PNHでは、補体が活性化して膜侵襲複合体（C5b-9）が赤血球膜に穴をあけるため、血管の中で赤血球が壊れる（血管内溶血）。本例でもヘモジデリン尿があり、脾腫はない。

2. ×b.  球状赤血球

   誤り。球状赤血球は、赤血球膜の骨格蛋白（スペクトリン、アンキリン、バンド3など）に異常がある遺伝性球状赤血球症や、抗体で膜の一部を失う温式自己免疫性溶血性貧血でみられる。いずれも主に脾臓で壊れる血管外溶血を起こす。PNH赤血球は形態上ほぼ正常で、球状化は特徴的な所見ではない。

3. ×c.  骨髄の赤芽球減少

   誤り。溶血で貧血になると、腎臓からのエリスロポエチン分泌が増え、骨髄の赤血球造血が盛んになる。そのため骨髄では赤芽球が増え（赤芽球過形成）、末梢血では網赤血球が増える。本例の網赤血球7％はこの反応を表している。なお、PNHは再生不良性貧血と合併したり、再生不良性貧血から移行したりすることがあり、そうした例では骨髄の細胞が少なくなることもある。しかし本例は網赤血球が増え、白血球・血小板も正常であるため、溶血に対する代償的な赤芽球過形成が予想される。

4. ×d.  ハプトグロビン上昇

   誤り。ハプトグロビンは、血液中の遊離ヘモグロビンと結合する蛋白である。結合した複合体は肝臓ですばやく処理されるため、溶血があるとハプトグロビンは消費されて低下する。特に血管内溶血では遊離ヘモグロビンが大量に出るため、測定できないほど低くなることが多い。このため、ハプトグロビン低値は溶血を示す重要な検査所見である。ハプトグロビンは急性期反応蛋白でもあり、炎症では上昇するが、本例のような溶血発作で上昇することはない。

5. ○e.  GPIアンカー蛋白欠損赤血球

   正解。PNHでは、造血幹細胞のPIGA遺伝子（X染色体上にあり、GPIアンカー合成の最初の段階に関わる）に後天的な変異が起こる。その幹細胞のクローンがクローン性に増えて、GPIアンカー蛋白を欠く血球を作る。欠損する蛋白には補体制御因子のCD55（DAF：崩壊促進因子）とCD59（MIRL：膜侵襲複合体の形成を抑える因子）が含まれる。このため、PNH赤血球は補体の第二経路による攻撃を防げず、血管内で溶血する。フローサイトメトリーでCD55・CD59（あるいはGPIアンカーに直接結合するFLAER試薬）が陰性の赤血球や顆粒球を検出すれば、PNHと確定診断できる。