「10週のはずが8週？」―月経不順の妊婦で頭殿長が教えてくれる本当の妊娠週数

所見の整理

・30歳女性、無月経と市販の妊娠反応陽性で受診している。尿中hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）陽性は、ごくまれにhCG産生腫瘍などでもみられるが、まず妊娠を考える。 ・月経周期は30～50日型で、周期が長くかつ一定しない（月経不順）。 ・最終月経から計算した妊娠週数は10週0日である。 ・経腟超音波で子宮内に心拍のある胎児を確認できる。つまり子宮内妊娠であり、胎児は生存している。 ・頭殿長（CRL：crown-rump length、胎児の頭頂から殿部までの長さ）は8週2日相当で、最終月経からの週数より約12日（ほぼ2週間）小さい。

診断へのプロセス

最終月経から妊娠週数を計算する方法は、「月経周期28日、最終月経開始日から14日目に排卵・受精した」という前提に立っている。本例のように周期が30～50日と長く不規則な女性では、排卵が月経開始後14日目より遅れることが多く、最終月経からの計算は実際の妊娠週数より進んで見積もられやすい。 一方、妊娠初期（おおむね妊娠8～11週ころ）の胎児の発育は個人差がきわめて小さく、CRLは妊娠週数をもっとも正確に推定できる指標である。本例では最終月経による週数とCRLによる週数の間に7日以上のずれがあるので、CRLに基づいて妊娠週数（分娩予定日）を8週2日に修正するのが正しい。 心拍のある子宮内胎児が確認されており、出血や腹痛などの異常所見も記載されていないことから、本例は「月経不順の女性における正常な子宮内妊娠」と判断できる。胎児発育不全や流産を疑う状況ではない。

設問の考え方

「現時点で」何をするべきかが問われている。妊娠初期の初診時にもっとも重要なのは、正確な妊娠週数と分娩予定日を確定することである。予定日はその後の妊婦健診の時期、胎児発育の評価、早産・過期妊娠の判定、出生前検査を受けられる時期の判断など、すべての基準となるため、まずここを確定させる。

妊娠週数の数え方

・妊娠週数は最終月経の開始日を妊娠0週0日として数える。28日周期では排卵・受精は2週0日ころにあたる。 ・分娩予定日は40週0日である。月経周期が28日型の場合、ネーゲレ概算法（最終月経の月に9を足すか3を引き、日に7を足す）で概算できる。 ・月経周期が長い・不規則な女性、授乳中や経口避妊薬中止直後の妊娠、最終月経の記憶があいまいな場合は、最終月経からの推定は不正確になりやすい。

超音波による週数の推定

・妊娠初期（おおむね8～11週）：CRLが最も正確で、誤差はおよそ数日である。 ・妊娠5～6週ころは胎嚢（GS）の大きさが目安になるが、CRLより精度は低い。 ・妊娠中期以降：児頭大横径（BPD）なども用いるが、胎児の発育差が大きくなるため週数推定の精度は下がる。妊娠中期以降に初めて予定日を修正することは慎重であるべきで、初期のCRLで確定しておくことが重要である。

予定日修正の基準

・CRLが14～41mmの時期に、最終月経からの予定日とCRLからの予定日に7日以上のずれがあれば、CRLによる予定日を採用する。 ・体外受精などの生殖補助医療による妊娠では、採卵日・胚移植日から妊娠週数をほぼ正確に決められる。

正確な予定日が重要な理由

・早産（22週0日～36週6日）、正期産（37週0日～41週6日）、過期産（42週0日以降）の判定 ・胎児発育不全（FGR）の評価 ・出生前検査や妊婦健診の実施時期の判断 予定日が誤っていると、例えば実際には正常発育の胎児を発育不全と誤認したり、必要のない分娩誘発を行ったりする原因となる。