話せるうちが勝負―煤と嗄声が告げる気道熱傷、迷わず気管挿管を

所見の整理

・72歳の女性。家屋の火災で受傷した。閉鎖された空間で、熱い空気や煙を吸い込んだ可能性が高い。 ・意識は清明である。心拍数120/分、呼吸数26/分と頻脈・頻呼吸があり、呼吸困難を訴え続けている。 ・SpO2はマスク6L/分の酸素投与下で96%である。数値は保たれているが、酸素を投与しないとこの値を維持できない状態である。 ・熱傷は顔面と両前腕に限られ、前頸部には受傷していない。 ・顔の表面と口腔内に煤が付いていて、鼻毛が焦げている。 ・発語はできるが嗄声（声がかすれる）がある。

診断へのプロセス

火災で受傷し、顔面熱傷、口腔内の煤、焦げた鼻毛がみられることから、熱い気体や煙を吸い込んで起こる気道熱傷（吸入損傷）を強く疑う。嗄声は、声帯のある喉頭がすでに腫れ始めていることを示す重要なサインである。呼吸困難と頻呼吸が続いていることもあわせると、上気道の浮腫が進んでいると考えられる。 気道熱傷による咽頭・喉頭の浮腫は、受傷後数時間から1日程度かけて急速に進む。今は話せていても、短い時間で完全な気道閉塞に陥るおそれがある。浮腫が完成してからでは声門が見えにくくなって挿管が非常に難しくなる。そのため、気道がまだ開いているうちに、早めに確実な気道確保を行う必要がある。 なお、火災による受傷では一酸化炭素（CO）中毒とシアン中毒も一緒に起きていることがある。パルスオキシメータは一酸化炭素ヘモグロビン（COHb）を酸素化ヘモグロビンと区別できないので、SpO2が高く出ても安心できない。動脈血ガス分析でCOHb濃度と乳酸値を測る必要がある。

設問の考え方

「確実な気道確保」とは、声門の下まで管を入れて気道を確保し、さらに陽圧換気と気道の吸引ができる方法である。その第一選択は経口気管挿管である。外科的気道確保（気管切開、輪状甲状靱帯切開）は、挿管できない場合や挿管しても換気できない場合に行うものである。声門より上を確保する器具（経鼻エアウェイ、ラリンジアルマスク）では、喉頭浮腫による閉塞は解決できない。

気道熱傷（吸入損傷）

・熱い気体や煙、有毒ガスを吸い込んで起こる気道と肺の傷害である。熱傷患者の予後を大きく悪くする因子である。 ・上気道型（声門より上）：熱による直接の損傷で、咽頭・喉頭が浮腫を起こし、上気道が閉塞する。乾いた熱気は上気道で冷やされるため、熱による損傷はふつう声門より上にとどまる。 ・下気道・肺実質型：煙に含まれる化学物質で気管支や肺胞が傷つき、気管支攣縮、末梢気道の閉塞、肺水腫、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、肺炎などが起こる。発症が遅れることがある。 ・全身型：一酸化炭素中毒、シアン化物中毒（燃えた樹脂などから発生する）。

気道熱傷を疑う所見

閉鎖空間での火災、顔面熱傷、焦げた鼻毛や眉毛、口腔・咽頭の煤、煤が混じった痰、嗄声、喘鳴（特に吸気時の喘鳴＝ストライダー）、呼吸困難、意識障害。確定診断と重症度の評価には気管支鏡検査を行う。受傷直後は症状が目立たないことがあるので、くり返し評価する。

早期に気管挿管を考える所見

嗄声、吸気時の喘鳴、呼吸困難、口腔・咽頭の腫れ、意識障害、頸部全周の深い熱傷、広い範囲の熱傷で大量輸液が必要なとき（輸液により浮腫がさらに強まる）。

気道確保法の位置づけ

・基本：用手的気道確保（頭部後屈あご先挙上など）、口咽頭・鼻咽頭エアウェイ（舌根沈下に対して使う） ・声門上器具：ラリンジアルマスクなど。挿管が難しいときの一時的な換気手段 ・確実な気道確保：気管挿管（経口が基本） ・外科的気道確保：挿管も換気もできないときは輪状甲状靱帯切開（穿刺）。長期管理には気管切開

火災患者の合併症への対応

CO中毒には100%酸素を投与し、重症なら高気圧酸素療法を検討する。COHbはCOオキシメトリー（血液ガス分析装置の一部）で測る。シアン中毒が疑われる場合（説明のつかない乳酸アシドーシスなど）は、ヒドロキソコバラミンを投与する。