「赤ちゃんはいつから？」―活動期SLEの若年女性に伝えるべきこと
第112回医師国家試験 F問題 第56問
国試問題にチャレンジ
28歳の女性。発熱，手指の関節痛および皮疹を主訴に来院した。2か月前から両手指の関節痛を自覚し，2週間前から頰部に円板状の皮疹が出現するようになったため受診した。体温38.3℃。脈拍84/分，整。血圧120/80mmHg。呼吸数18/分。両手関節の腫脹と圧痛とを認める。尿所見：蛋白（－），潜血（－）。血液所見：Hb 11.1g/dL，白血球3,000（好中球70％，単球4％，リンパ球26％），血小板11万。血液生化学所見：尿素窒素10mg/dL，クレアチニン0.5mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.2mg/dL，リウマトイド因子〈RF〉陰性，抗核抗体1,280倍（基準20以下），抗dsDNA抗体 84IU/mL（基準12以下），CH50 12 U/mL（基準30～40），C3 33mg/dL（基準52～112），C4 7mg/dL（基準16～51）。 この患者に対する説明として適切なのはどれか。
- a.「関節が変形する可能性が高いです」
- b.「病状が安定するまで妊娠は避けてください」
- c.「メトトレキサートというお薬を初めに使います」
- d.「今後インフルエンザワクチンの接種は避けてください」
- e.「皮疹を良くするためにできるだけ日光浴をしてください」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
若年女性の発熱・多関節炎・皮疹に、高力価の抗核抗体、抗dsDNA抗体陽性、低補体血症がそろえば活動期の全身性エリテマトーデス（SLE）と判断でき、活動期でもCRPが上がりにくい点も手がかりになります。活動期の妊娠は母体の増悪（特にループス腎炎）や流早産のリスクを高め、催奇形性のある薬剤も使われるため、病状が安定し妊娠中も使える薬に調整してから計画的に妊娠するよう指導します。SLEの関節炎は非破壊性で変形は通常きたさず、初期治療は副腎皮質ステロイド（＋ヒドロキシクロロキン）が中心で、メトトレキサートは関節リウマチの第一選択薬です。また不活化ワクチンは推奨、免疫抑制治療中の生ワクチンは原則禁忌、光線過敏があるため紫外線は避けるのが原則です。妊娠可能年齢の女性に多い疾患だからこそ、診断だけでなく妊娠・感染予防・遮光を含めた療養指導を具体的に説明できることが、臨床で求められる力になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・28歳の若年女性 ・2か月前からの両手指の関節痛、診察で両手関節の腫脹と圧痛 → 多関節炎 ・2週間前から頰部に円板状の皮疹 → 皮膚ループス（円板状ループス）を疑う皮疹 ・38.3℃の発熱 ・血算：白血球3,000/μLと減少（リンパ球26％から計算すると絶対数は約780/μLでリンパ球減少）、血小板11万/μLと軽度減少、Hb 11.1g/dLと軽度貧血 → 血球減少 ・抗核抗体1,280倍と高力価、抗dsDNA抗体84IU/mLと上昇 ・CH50、C3、C4がいずれも低下（低補体血症） ・CRP 0.2mg/dLと発熱のわりに低値、リウマトイド因子（RF）陰性 ・尿所見は蛋白・潜血とも陰性、クレアチニン0.5mg/dLで、現時点で明らかなループス腎炎の所見はない
診断へのプロセス
若年女性の発熱・多関節炎・皮疹に、自己抗体陽性を伴う場合、まず膠原病を考える。抗核抗体が高力価で、SLEに特異性の高い抗dsDNA抗体が陽性であり、さらに補体（C3、C4、CH50）が低下していることから、全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE）と診断できる。2019年のEULAR/ACR分類基準に当てはめても、抗核抗体陽性（必須項目）を満たしたうえで、発熱、関節炎、慢性皮膚ループス（円板状皮疹）、白血球減少、抗dsDNA抗体、C3・C4低値の項目がそろい、合計点は分類の閾値である10点を大きく上回る。 関節リウマチとの鑑別では、RF陰性、CRP低値という点がSLEに合う。SLEは疾患活動性が高くてもCRPが上がりにくく（漿膜炎や感染症の合併時は上昇する）、発熱があるのにCRPが低いことはSLEを示唆する手がかりとなる。低補体血症と抗dsDNA抗体高値は疾患活動性と相関するため、本例は活動期のSLEと判断される。
設問の考え方
活動期SLEの若年女性に対する生活指導・治療方針の説明として適切なものを選ぶ問題である。SLEの関節炎の特徴（非破壊性）、標準的な初期治療薬、ワクチン接種の考え方、光線過敏への対応、そして妊娠・出産の計画（妊娠は疾患が安定してから計画的に行う）という、SLE患者の療養上の基本事項を整理して判断する。
選択肢考察
- ×a. 「関節が変形する可能性が高いです」
不適切。SLEの関節炎は滑膜の増殖による骨・軟骨の破壊（骨びらん）を起こさない非破壊性関節炎であり、関節リウマチのように関節破壊による変形が進むことは通常ない。まれに腱や靱帯・関節包の弛緩によって尺側偏位やスワンネック様の変形をきたすJaccoud（ジャクー）関節症がみられるが、これは関節の亜脱臼によるもので、多くは用手的に整復でき、X線で骨びらんを伴わない。したがって「変形する可能性が高い」と説明するのは誤りで、患者に不必要な不安を与える。
- ○b. 「病状が安定するまで妊娠は避けてください」
適切。SLEは妊娠可能年齢の女性に多く、妊娠そのものは不可能ではないが、疾患活動性が高い時期の妊娠は、母体側ではSLEの増悪（特にループス腎炎の発症・悪化）や妊娠高血圧症候群のリスクを、胎児側では流産・死産・早産・胎児発育不全のリスクを高める。また活動期には高用量の副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬が必要となり、その中には催奇形性があり妊娠中に使えない薬（メトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチル、シクロホスファミドなど）も含まれる。このため、治療により寛解または低疾患活動性が一定期間（一般に半年程度以上）維持され、妊娠中も使用可能な薬剤に調整してから計画的に妊娠することが推奨される。本例は低補体血症と抗dsDNA抗体高値を伴う活動期であり、当面は避妊を指導するのが妥当である。
- ×c. 「メトトレキサートというお薬を初めに使います」
不適切。SLEの初期治療の中心は副腎皮質ステロイドであり、現在はこれに抗マラリア薬のヒドロキシクロロキンを併用することが標準とされる。重症の臓器病変（ループス腎炎、中枢神経ループスなど）があれば免疫抑制薬（ミコフェノール酸モフェチル、シクロホスファミド静注療法など）を追加する。メトトレキサートは関節リウマチの第一選択薬（アンカードラッグ）であり、SLEでは関節炎や皮膚症状が難治の場合に補助的に用いられることがあるにとどまり、最初に使う薬ではない。さらにメトトレキサートは催奇形性があり妊娠中は禁忌であるため、妊娠可能年齢の女性に使用する際は確実な避妊が前提となる。
- ×d. 「今後インフルエンザワクチンの接種は避けてください」
不適切。SLE患者は疾患自体の免疫異常に加え、ステロイドや免疫抑制薬による治療で易感染性となり、感染症は主要な死因の一つである。そのため感染予防が重要で、不活化ワクチンであるインフルエンザワクチン（注射）や肺炎球菌ワクチンの接種はむしろ推奨される。注意が必要なのは生ワクチン（麻疹・風疹、水痘、BCG、経鼻弱毒生インフルエンザワクチンなど）で、ステロイドの高用量投与中や免疫抑制薬使用中は、弱毒化された病原体でも発症するおそれがあるため原則禁忌となる。不活化ワクチンを避ける理由はない。
- ×e. 「皮疹を良くするためにできるだけ日光浴をしてください」
不適切。SLEでは光線過敏が高頻度にみられ、紫外線への曝露は皮疹を悪化させるだけでなく、発熱や関節痛、臓器病変などの全身症状の増悪（再燃）の誘因にもなる。紫外線は表皮細胞のアポトーシスを促して自己抗原を露出させ、自己免疫反応を増幅すると考えられている。したがって日光浴は勧めず、日焼け止めの使用、帽子・長袖衣類による遮光、日中の強い日差しを避けるなど、紫外線対策を指導する必要がある。
SLEの概要
SLEは、抗核抗体をはじめとする多彩な自己抗体が産生され、免疫複合体の沈着などにより全身の臓器に炎症を起こす自己免疫疾患である。20〜40歳代の女性に多い（男女比はおよそ1：9）。症状は寛解と増悪を繰り返す。
主な症状・所見
・全身症状：発熱、全身倦怠感 ・皮膚粘膜：蝶形紅斑（急性皮膚ループス）、円板状皮疹（慢性皮膚ループス）、光線過敏、無痛性口腔潰瘍、脱毛 ・関節：非破壊性の多関節炎（Jaccoud関節症をきたすことがある） ・漿膜炎：胸膜炎、心膜炎（このときはCRPが上昇しやすい） ・腎：ループス腎炎（蛋白尿、細胞性円柱）→ 予後を左右する重要な臓器病変 ・神経精神：けいれん、精神症状（中枢神経ループス） ・血液：白血球減少・リンパ球減少、溶血性貧血、血小板減少
検査所見
・抗核抗体：感度が高く、ほぼ全例で陽性となる（陰性ならSLEの可能性は低い） ・抗dsDNA抗体：特異度が高く、疾患活動性やループス腎炎と相関する ・抗Sm抗体：特異度が非常に高いが、陽性率は低い ・抗リン脂質抗体：血栓症や習慣流産の原因となる（抗リン脂質抗体症候群の合併） ・補体（C3、C4、CH50）：活動期に消費されて低下する ・CRP：活動期でも上がりにくい（上昇時は漿膜炎や感染症の合併を考える）
分類基準
2019年EULAR/ACR分類基準では、抗核抗体陽性（80倍以上）を必須項目とし、臨床項目（発熱、血球減少、精神神経症状、皮膚粘膜症状、漿膜炎、関節炎、腎病変）と免疫学的項目（抗リン脂質抗体、補体低下、SLE特異抗体）に重み付けした点数を与え、合計10点以上かつ臨床項目を1つ以上満たす場合にSLEと分類する。
治療
・基本：副腎皮質ステロイド（重症度に応じて用量を調整、重症例ではステロイドパルス療法）＋ヒドロキシクロロキン ・重症臓器病変：ミコフェノール酸モフェチル、シクロホスファミド静注療法、タクロリムスなどの免疫抑制薬 ・難治例：ベリムマブ（抗BAFF抗体）、アニフロルマブ（抗Ⅰ型インターフェロン受容体抗体）などの生物学的製剤
療養指導の要点
・紫外線を避ける（遮光） ・感染予防：不活化ワクチンは接種可（推奨）、免疫抑制治療中の生ワクチンは原則禁忌 ・妊娠：疾患が安定してから計画的に。妊娠中に使用できない薬剤（メトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチル、シクロホスファミドなど）は事前に変更する。ステロイド、ヒドロキシクロロキン、タクロリムス、アザチオプリンなどは妊娠中も使用可能とされる。 ・抗SS-A抗体陽性の母親からは新生児ループス（先天性完全房室ブロックなど）が生じうるため、妊娠時に確認する。
POINT
・発熱＋多関節炎＋皮疹＋血球減少＋抗核抗体・抗dsDNA抗体陽性＋低補体血症 → 活動期SLE ・SLEは活動期でもCRPが上がりにくく、RF陰性が多い ・SLEの関節炎は非破壊性（変形はJaccoud関節症＝亜脱臼で、骨びらんはない） ・初期治療は副腎皮質ステロイド（＋ヒドロキシクロロキン）。メトトレキサートは関節リウマチの第一選択薬で、催奇形性あり ・妊娠は病状が安定してから計画的に（活動期の妊娠は母体増悪・流早産のリスク） ・不活化ワクチン（インフルエンザなど）は推奨、免疫抑制中の生ワクチンは避ける ・光線過敏があるため紫外線を避ける