泥酔明けの足の脱力とコーラ色の尿―「潜血3＋なのに赤血球がない」が語る横紋筋融解症

所見の整理

・背景：62歳男性。食事をほとんど摂らずに連日大量飲酒、前日も朝食以降絶食のまま泥酔し、硬い床の上で長時間寝込んだ。冷房のない蒸し暑い部屋に独居。 ・症状：起床時からの両下肢脱力（徒手筋力テストで2）、両大腿の筋痛、腰背部痛。意識清明で構音障害なし、下肢筋力低下以外の神経学的所見は正常。 ・バイタル：体温36.1℃（発熱なし）、心拍数124/分、血圧86/54 mmHgと頻脈・低血圧でショックに近い循環動態、呼吸数28/分と頻呼吸。 ・尿：暗褐色、潜血3＋なのに沈渣赤血球は1〜4/1視野と増加なし、蛋白2＋、ケトン体1＋、硝子円柱・顆粒円柱あり。白血球2〜3/1視野で膿尿なし。 ・血液：白血球14,700と増加。

診断へのプロセス

最大の手がかりは、尿試験紙の潜血反応が強陽性であるのに、沈渣で赤血球がほとんど見られないという「乖離」である。試験紙の潜血反応はヘム蛋白のペルオキシダーゼ様活性を検出するため、赤血球そのものだけでなく、遊離したヘモグロビン（溶血）やミオグロビン（筋崩壊）でも陽性になる。暗褐色（コーラ色）の尿とあわせ、ヘモグロビン尿かミオグロビン尿が考えられる。本例では両大腿の筋痛・筋力低下という骨格筋の症状があり、Hb 12.0 g/dLと高度の貧血はなく、尿ビリルビン陰性であることから、溶血よりも筋崩壊によるミオグロビン尿が強く示唆される。 横紋筋融解症の誘因も本例には揃っている。(1) 大量飲酒（アルコールの筋毒性、低カリウム血症・低リン血症などの電解質異常）、(2) 絶食・低栄養、(3) 蒸し暑い環境での脱水、(4) 泥酔して硬い床に長時間同じ姿勢で横たわったことによる筋の圧迫・虚血、である。 さらに、崩壊した筋に大量の体液が移動すること（サードスペースへの喪失）と脱水が重なって循環血液量が減少し、頻脈・低血圧を呈している。顆粒円柱は尿細管上皮の障害を示し、ミオグロビンによる尿細管障害と腎血流低下から急性腎障害（AKI）を合併しつつあると考えられる。ケトン体陽性は飢餓・アルコール性ケトーシスを、頻呼吸は代謝性アシドーシスの呼吸性代償などを反映している可能性がある。 以上より、アルコール多飲・低栄養・脱水・長時間の不動を背景に発症した横紋筋融解症が最も考えられる。確定には血清クレアチンキナーゼ（CK）の著明な上昇（基準上限の5倍以上が目安）と血中・尿中ミオグロビンの上昇を確認する。

横紋筋融解症とは

骨格筋細胞が壊死・崩壊し、細胞内成分（ミオグロビン、クレアチンキナーゼ〈CK〉、カリウム、リン、尿酸など）が血中に流出する病態である。

主な原因

・物理的要因：長時間の不動・圧迫（泥酔、薬物中毒、意識障害、手術）、挫滅症候群（クラッシュ症候群）、外傷 ・過度の筋活動：激しい運動、てんかん重積発作、熱中症、悪性高熱症、悪性症候群 ・中毒・薬剤：アルコール、スタチン系薬（特にフィブラート系薬との併用）、抗精神病薬、コカインなど ・代謝・電解質異常：低カリウム血症、低リン血症、甲状腺機能低下症、糖尿病性ケトアシドーシス ・感染症：インフルエンザなどのウイルス感染、敗血症 ・遺伝性筋代謝異常：糖原病（McArdle病など）、脂肪酸代謝異常症

臨床像

筋痛、筋力低下、筋の腫脹と、暗褐色（コーラ色）尿が古典的三徴とされるが、三つが揃わない例も多い。

検査所見

・血清CKの著明な上昇（基準上限の5倍以上が診断の目安。数万〜数十万IU/Lに達することもある） ・血中・尿中ミオグロビン上昇 ・尿試験紙で潜血陽性なのに沈渣赤血球がほとんどない（ミオグロビン尿） ・高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症（壊死筋へのカルシウム沈着）、高尿酸血症、AST・LD上昇、代謝性アシドーシス

合併症

・急性腎障害：ミオグロビンによる尿細管閉塞（酸性尿で円柱を形成しやすい）、ヘム鉄による尿細管上皮の直接障害、循環血液量減少による腎血流低下が関与する ・高カリウム血症による致死的不整脈 ・コンパートメント症候群、播種性血管内凝固（DIC）

治療

原因の除去と、早期からの大量の等張晶質液（生理食塩液など）の輸液により十分な尿量を確保し、急性腎障害を予防する。電解質異常を補正し、乏尿・高カリウム血症・アシドーシスが治療抵抗性であれば血液透析を行う。

尿潜血陽性・沈渣赤血球陰性の鑑別

・ミオグロビン尿（横紋筋融解症）：血清CK著明上昇、血漿の色は正常 ・ヘモグロビン尿（血管内溶血）：貧血、LD・間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下、血漿が赤色調 ・ビタミンCの大量摂取では逆に偽陰性になりうる