突然始まる規則的な動悸―喘息患者のPSVTで「使える薬」と「使えない薬」

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  硝酸薬投与

   硝酸薬（ニトログリセリンなど）は血管平滑筋を弛緩させ、冠動脈拡張や静脈還流量の減少（前負荷の軽減）をもたらす。狭心症発作や急性心不全に用いられるが、房室結節の伝導を抑える作用はなく、抗不整脈効果はない。むしろ血管拡張による血圧低下が反射性の頻脈を招くおそれがあり、本例には不適切である。

2. ○b.  ベラパミル投与

   ベラパミルは非ジヒドロピリジン系のCa拮抗薬（Vaughan Williams分類のⅣ群）である。房室結節の興奮はL型Ca電流に依存しているため、ベラパミルは房室結節の伝導を遅らせ、不応期を延長させる。これにより房室結節を含むリエントリー回路が途切れ、PSVTが停止する。ATPと並ぶ第一選択薬だが、本例は気管支喘息があり、気管支収縮を起こしうるATPを避けたい状況なので、ベラパミル静注が特に適している。なお、陰性変力作用と血管拡張作用があるため血圧低下に注意する。また、心房細動を合併したWPW症候群（偽性心室頻拍）では副伝導路を介した伝導を増やして心室細動を誘発しうるため禁忌である点も重要である。

3. ×c.  アトロピン投与

   アトロピンは抗コリン薬で、迷走神経（副交感神経）の作用を遮断して洞結節の自動能と房室結節の伝導を促進する。症候性の洞性徐脈や房室ブロックなど徐脈性不整脈に使う薬であり、頻拍に投与すると房室伝導が良くなってかえって頻拍を維持・助長する。PSVTの停止には迷走神経刺激が有効であることからも、それと逆の作用をもつアトロピンは不適切である。

4. ×d.  イソプロテレノール投与

   イソプロテレノールはβ1・β2受容体刺激薬で、心拍数増加・房室伝導促進・心収縮力増強の作用をもつ。徐脈性不整脈（房室ブロックや洞不全症候群で一時的ペーシングまでのつなぎなど）に用いられる。頻拍中に投与すると心拍数をさらに上げてしまうため禁忌に近い。β2刺激による気管支拡張作用はあるが、それは本例の頻拍治療とは無関係である。

5. ○e.  Valsalva 手技

   Valsalva手技は、息をこらえて声門を閉じたまま強くいきむ（口を閉じて注射器を吹くなど約40mmHgの圧で15秒程度）方法である。胸腔内圧の上昇とその解除に伴う血圧変化が圧受容器反射を介して迷走神経を緊張させ、房室結節の伝導を抑えてリエントリーを停止させる。侵襲がなく、血行動態が安定したPSVTでまず試みる対応である。いきんだ後に仰臥位にして下肢を挙上する変法（modified Valsalva）は成功率がより高い。ほかに顔面を冷水に浸ける潜水反射の利用、頸動脈洞マッサージ（高齢者や頸動脈雑音のある患者では脳梗塞の危険があり避ける）などの迷走神経刺激法もある。なお、眼球圧迫は網膜剝離の危険があり現在は推奨されない。