頻脈の心筋梗塞にアトロピン？―初期対応で「やってはいけない一手」を見抜く
第112回医師国家試験 D問題 第53問
国試問題にチャレンジ
65歳の男性。糖尿病の教育入院中である。退院予定日の午前4時に突然の前胸部痛を自覚し，30分程度我慢したが症状が持続するため，病棟スタッフに訴えた。これまでに同様の症状を自覚したことはない。60歳時から糖尿病に対し経口糖尿病薬で治療中である。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温36.6℃。心拍数104/分，整。血圧160/94mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94％（room air）。心雑音はないが，奔馬調律を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。直ちに記録した心電図を別に示す。 この患者に対する初期対応として適切でないのはどれか。
- a.酸素投与
- b.硝酸薬投与
- c.静脈路確保
- d.アトロピン投与
- e.心電図モニター装着
対話形式の解説
ドクター
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30分以上続く初めての胸痛と、左前下行枝の支配域に一致する前胸部誘導のST上昇があれば、ST上昇型急性心筋梗塞として直ちに初期対応と再灌流療法の準備を進めます。初期対応は、酸素投与（低酸素血症や心不全徴候がある場合）、静脈路確保、心電図モニター装着、硝酸薬、アスピリン、必要に応じたモルヒネが基本で、硝酸薬は低血圧・右室梗塞・PDE5阻害薬服用時に注意が必要です。アトロピンは症状のある徐脈や房室ブロック、特に下壁梗塞の合併症に用いる薬であり、頻脈の患者に投与すると心筋酸素需要が増えて虚血を悪化させるため不適切です。奔馬調律は左室機能低下の重要なサインであり、梗塞部位ごとに起こりやすい合併症を意識することが、急性期の的確な判断につながります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・65歳男性。糖尿病で経口薬による治療を受けており、教育入院中である。男性・高齢・糖尿病は、いずれも冠動脈疾患の危険因子である。 ・早朝4時に突然の前胸部痛が起こり、30分以上続いている。これまでに同じ症状はなく、初めての発作である。 ・意識は清明。心拍数104/分の頻脈、血圧160/94mmHgの高血圧があり、交感神経が緊張している状態である。SpO2は94％（room air）と軽く低下している。 ・心雑音はないが、奔馬調律（ギャロップ）を聴取する。III音やIV音が加わって馬が駆けるようなリズムに聞こえるもので、左室の拡張期圧が上がっていること、つまり左心機能が低下していることを示す。呼吸音に異常はなく、下肢の浮腫もないため、慢性の心不全ではなく急に生じた左室機能障害と考えられる。
診断へのプロセス
突然始まり持続する胸痛では、急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸など、命に関わる疾患をまず鑑別する。呼吸音に異常がないので気胸は考えにくく、移動する痛みや血圧の左右差の記載もない。 心電図では、前胸部誘導（V1〜V5、特にV2〜V4）に著明なST上昇がみられ、I・aVL誘導にも変化が及ぶ。一方、II・III・aVFの下壁誘導には目立つST上昇がない。 ST上昇を来す疾患としては、急性心筋梗塞のほかに急性心膜炎、心筋炎、心室瘤があり、次の点で見分ける。 ・急性心膜炎：心膜の炎症が心臓全体に及ぶため、ST上昇は特定の冠動脈の支配域に限られず、多くの誘導にびまん性に現れる。下に凸（凹型）のST上昇で、PR部分の低下を伴うことがある。鏡面像となるST低下は通常aVR（とV1）以外にはみられず、異常Q波もできない。 ・心筋炎：感冒様症状が先行することが多く、心膜炎に似たびまん性のST変化や、伝導障害・不整脈を伴う。冠動脈の支配域に一致しないことが多い。 ・心室瘤：陳旧性心筋梗塞の後、異常Q波のある誘導でST上昇が長く続く（数週以上）状態である。今回のような新たな胸痛と急性の経過には合わない。 ・急性心筋梗塞：ST上昇は閉塞した冠動脈の支配域に一致し、反対側の誘導にST低下（reciprocal change、鏡面像）がみられることが多い（前壁梗塞では下壁誘導、下壁梗塞ではI・aVL など）。時間の経過とともにR波の減高、異常Q波、陰性T波（冠性T波）へと変化していく。 本例は、初めての胸痛が30分以上続き、ST上昇が左前下行枝の支配域（前壁）に一致して局所的に現れていることから、ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI：ST-elevation myocardial infarction）、それも左前下行枝の閉塞による広い前壁の梗塞と判断する。広い範囲の心筋が傷害されたために左室機能が低下し、奔馬調律やSpO2の軽い低下が生じていると考えられる。なお、糖尿病患者では自律神経障害のために胸痛を感じにくく、無症候性の心筋虚血が多いことも知っておく必要がある。
設問の考え方
急性心筋梗塞の初期対応では、次のことを速やかに並行して行う。 ・全身管理：酸素投与（低酸素血症や心不全がある場合）、静脈路の確保、心電図モニターの装着。 ・薬物療法：アスピリンをかみ砕いて服用させる、硝酸薬で胸痛と心負荷を和らげる、硝酸薬で治まらない強い胸痛にはモルヒネを使う。 ・再灌流療法：できるだけ早く行えるよう準備する。中心は経皮的冠動脈インターベンション（PCI）である。 設問は「適切でない」ものを選ぶ形式である。徐脈や房室ブロックがない本例に、徐脈性不整脈の治療薬を投与する理由はない。
選択肢考察
- ×a. 酸素投与
適切な初期対応である。本例はSpO2が94％と軽く低下しているうえ、奔馬調律があり、左心不全が始まっていると考えられるので、酸素投与の対象となる。酸素投与は、虚血に陥った心筋への酸素の供給を保つ目的で行う。近年の研究では、低酸素血症のない急性心筋梗塞の患者に一律に酸素を投与しても予後は改善しないことが示されており、現在の指針ではSpO2が90％未満の場合や心不全の徴候がある場合などに投与するとされている。かつては全例に投与されていた。
- ×b. 硝酸薬投与
適切な初期対応である。硝酸薬は静脈を拡張して心臓へ戻る血液量（前負荷）を減らし、動脈を拡張して後負荷を下げることで、心筋の酸素需要を減らす。冠動脈を拡張して冠攣縮を和らげ、側副血行路の血流を増やす作用もある。胸痛を和らげ、肺うっ血を軽くする効果も期待できる。本例は血圧160/94mmHgと高く、使用してよい。ただし、収縮期血圧が90mmHg未満の場合、右室梗塞を合併している場合、PDE5阻害薬を服用している場合は禁忌、または慎重に使う必要がある。
- ×c. 静脈路確保
適切な初期対応である。急性心筋梗塞では、モルヒネ・抗凝固薬・抗不整脈薬・昇圧薬などを急いで静脈から投与する場面や、致死的な不整脈やショックに対する蘇生処置が必要になる場面がある。そのため、できるだけ早く静脈路を確保しておく。採血（心筋トロポニンなどの心筋マーカー、電解質など）を同時に行える利点もある。
- ○d. アトロピン投与
適切でない。アトロピンは抗コリン薬で、迷走神経の作用を遮断し、洞結節の自動能と房室結節の伝導を高めて心拍数を上げる。急性心筋梗塞では、症状のある洞性徐脈や房室ブロックを合併したとき（特に下壁梗塞で迷走神経が過剰に働く場合）に使う。本例は心拍数104/分の頻脈で血圧も高く、徐脈性不整脈はない。この状態で心拍数をさらに上げると心筋の酸素需要が増え、虚血が悪化し梗塞が広がるおそれがある。予防のための投与も行わない。
- ×e. 心電図モニター装着
適切な初期対応である。急性心筋梗塞の発症からまもない時期は、心室細動や心室頻拍などの致死的な不整脈が最も起こりやすく、病院に着く前の死亡の多くはこれによる。房室ブロックなどの徐脈性不整脈も起こりうる。不整脈を早く見つけ、すぐに電気的除細動などを行えるよう、心電図モニターを持続して装着し、除細動器を準備しておく。
急性冠症候群（ACS）の初期対応
病院に到着したACS患者への初期対応の頭文字として「MONA」がよく知られている。 ・M：Morphine（モルヒネ）。硝酸薬で治まらない強い胸痛に使う。 ・O：Oxygen（酸素）。SpO2が90％未満や心不全がある場合に投与する。 ・N：Nitrate（硝酸薬）。舌下、スプレー、静注で使う。 ・A：Aspirin（アスピリン）。162〜325mgをかみ砕いて服用させる。 これに加えて、静脈路の確保、心電図モニターの装着、12誘導心電図（病院到着から10分以内）、採血（心筋トロポニン）を行う。STEMIでは、病院到着から再灌流（PCIによる冠動脈の血流再開）までの時間（door-to-balloon time）を90分以内にすることを目標とする。アスピリンに加えてP2Y12受容体拮抗薬を併用する抗血小板薬2剤併用療法と、ヘパリンによる抗凝固療法も行う。
ST上昇の誘導と梗塞部位・責任冠動脈
・V1〜V4：前壁中隔（左前下行枝） ・V1〜V6、I、aVL：広範前壁（左前下行枝の近位部） ・I、aVL、V5、V6：側壁（回旋枝、または左前下行枝の対角枝） ・II、III、aVF：下壁（多くは右冠動脈）。洞性徐脈や房室ブロックを合併しやすく、右室梗塞を伴うことがある。 ・V1〜V3のST低下とR波の増高：後壁（右側胸部誘導の鏡面像）
急性心筋梗塞の主な合併症
不整脈（心室細動、房室ブロック）、心不全・心原性ショック、機械的合併症（心室中隔穿孔、乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全、心破裂）、心室瘤、心膜炎（発症から数週後に起こる心膜炎はDressler症候群という）。
左心機能の評価（Killip分類）
I：心不全の徴候がない。II：軽度から中等度の心不全（III音、肺の下の方のラ音）。III：肺水腫。IV：心原性ショック。本例は奔馬調律があり、肺ラ音はないものの、軽い左心機能の低下がうかがわれる。
POINT
・30分以上続く胸痛があり、冠動脈の支配域に一致するST上昇があれば、ST上昇型急性心筋梗塞として再灌流療法を急ぐ。 ・初期対応は、酸素（低酸素血症や心不全がある場合）、静脈路の確保、心電図モニター、硝酸薬、アスピリン、モルヒネである（MONAとO2・IV・Monitor）。 ・アトロピンは症状のある徐脈や房室ブロックに使う薬であり、頻脈の心筋梗塞には使わない。予防のための投与も行わない。 ・硝酸薬は、低血圧、右室梗塞、PDE5阻害薬の服用がある場合には注意が必要である。 ・奔馬調律は左室機能の低下を示す所見である。