肺がしぼむと音が消える―気胸の身体所見を病態から読み解く

テーマ

気胸とは、胸膜（肺の表面を覆う臓側胸膜、または胸壁の内側を覆う壁側胸膜）が破れて胸膜腔に空気がたまり、肺が虚脱（しぼむこと）した状態である。正常な胸膜腔は陰圧に保たれており、この陰圧によって肺は胸壁に引き寄せられて膨らんでいる。胸膜腔に空気が入ると陰圧が失われ、肺は自らの弾性で縮んでしまう。

身体所見の成り立ち

気胸の患側では次のような所見が生じる。 ・聴診：肺が虚脱して換気が減るうえ、胸壁と肺の間にたまった空気が音の伝わりを妨げるため、呼吸音が減弱～消失する。 ・打診：空気の層を叩くことになるため鼓音（太鼓のような響く音）を呈する。 ・触診：声音振盪（声の振動が胸壁に伝わる程度）が減弱する。 ・視診：患側の胸郭の動きが小さくなる。

正解の導き方

選択肢はいずれも呼吸に関連する所見であるが、それぞれ典型的にみられる病態が異なる。胸壁動揺は多発肋骨骨折、下顎呼吸は死戦期、テタニーは低カルシウム血症や過換気症候群、呼気延長は閉塞性換気障害に特徴的である。気胸の病態から直接導かれる所見は、患側の呼吸音減弱である。

気胸の分類

・自然気胸：明らかな外傷なく生じるもの。最も多い。 　－原発性自然気胸：肺に明らかな基礎疾患がない。肺尖部のブラ（気腫性嚢胞）・ブレブの破裂が原因で、やせ型で高身長の若年男性に多い。喫煙は危険因子である。 　－続発性自然気胸：COPD、間質性肺炎、肺癌、結核などの基礎疾患に続発する。高齢者に多く、肺機能が低下しているため重症化しやすい。月経に伴って起こる月経随伴性気胸（胸腔内子宮内膜症による）もある。 ・外傷性気胸：胸部外傷（肋骨骨折など）によるもの。 ・医原性気胸：中心静脈カテーテル挿入、経皮肺生検、陽圧換気などの医療行為に伴うもの。

症状

突然の胸痛（患側）、呼吸困難、乾性咳嗽が典型的である。虚脱が軽度なら無症状のこともある。

緊張性気胸

破れた部位が一方向弁のように働き、吸気ごとに空気が胸膜腔へ流入して出られなくなると、胸腔内圧が上昇し縦隔が健側へ偏位する。静脈還流が障害されて血圧低下・ショックに陥る。患側の呼吸音消失、気管の健側偏位、頸静脈怒張などがみられ、画像検査を待たずに直ちに胸腔穿刺による脱気を行う緊急病態である。

検査・治療

胸部エックス線写真で、肺の外側に血管影のない透亮像と臓側胸膜の線（虚脱した肺の辺縁）を認める。軽度なら安静・経過観察、中等度以上では胸腔ドレナージを行う。再発例や空気漏れが持続する例では胸腔鏡下手術（ブラ切除）を検討する。