血痰と腎機能悪化が同時に来たら―MPO-ANCAが導く顕微鏡的多発血管炎

所見の整理

・83歳男性。約1か月前から咳嗽と喀痰があり、1週間前から血痰が出ている。 ・SpO2 92%（室内気）で低酸素血症がある。右背下部でcrackles（断続性ラ音）を聴取する。 ・尿蛋白1＋、尿潜血1＋、クレアチニン1.7mg/dLで、腎障害を示す尿所見と腎機能低下がある。その後腎機能障害が進行し、腎生検で壊死性半月体形成糸球体腎炎を認めた。臨床的には急速進行性糸球体腎炎（RPGN：数週〜数か月で腎機能が急速に悪化する腎炎）の経過である。 ・Hb 7.8g/dLの貧血がある。肺胞出血による失血、腎機能障害、慢性炎症が関与していると考えられる。CRP 9.2mg/dLと炎症反応が上昇している。 ・MPO-ANCA（ミエロペルオキシダーゼに対する抗好中球細胞質抗体）が267U/mLと著明に高い。PR3-ANCA（プロテイナーゼ3に対するANCA）は陰性、抗GBM抗体（抗糸球体基底膜抗体）は陰性、抗核抗体は陰性である。 ・好酸球は3%で増加していない。神経学的所見に異常はない。 ・気管支肺胞洗浄液（BAL液）が肉眼的に血性である。これは肺胞出血を示す所見である。 ・胸部エックス線写真（A）：右肺の中〜下肺野を中心に広い浸潤影・すりガラス影がある。胸部CT（B）：右下葉の背側に、すりガラス影と浸潤影（コンソリデーション）が広がっている。空洞や結節はない。

診断へのプロセス

肺胞出血と急速進行性糸球体腎炎が同時に起こる病態は、肺腎症候群と呼ばれる。原因としては、主に次の3つを考える。 1) ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症など） 2) 抗GBM抗体病（Goodpasture症候群） 3) 免疫複合体による疾患（全身性エリテマトーデス〈SLE〉など） 本例は抗GBM抗体陰性で、抗核抗体も陰性のためSLEは考えにくい。一方、MPO-ANCAが強陽性であることから、ANCA関連血管炎と判断できる。 ANCA関連血管炎のうち、PR3-ANCA陰性・MPO-ANCA陽性で、上気道病変や空洞を伴う肉芽腫性病変がなく、喘息や好酸球増多もない。さらに肺胞出血と壊死性半月体形成糸球体腎炎という、毛細血管レベルの壊死性血管炎による病変がそろっている。以上から顕微鏡的多発血管炎（MPA）が最も考えられる。高齢者に多く、わが国ではANCA関連血管炎の中で最も頻度が高いという疫学的特徴も本例に合う。

血管炎の分類（Chapel Hill分類2012の概略）

・大型血管炎：高安動脈炎、巨細胞性動脈炎。 ・中型血管炎：結節性多発動脈炎、川崎病。 ・小型血管炎 　ANCA関連血管炎：顕微鏡的多発血管炎（MPO-ANCA）、多発血管炎性肉芽腫症（主にPR3-ANCA）、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（MPO-ANCAが一部で陽性）。 　免疫複合体性小型血管炎：抗GBM病、IgA血管炎、クリオグロブリン血症性血管炎、低補体血症性蕁麻疹様血管炎。

急速進行性糸球体腎炎（RPGN）の蛍光抗体所見による分類

・線状沈着型：抗GBM抗体型（Goodpasture症候群など）。 ・顆粒状沈着型：免疫複合体型（ループス腎炎、IgA血管炎、溶連菌感染後糸球体腎炎など）。 ・沈着がほとんどない型：pauci-immune型。大部分がANCA関連で、わが国のRPGNで最も多く、特にMPO-ANCA型が多い。

顕微鏡的多発血管炎（MPA）の臨床像

・高齢者に多い（50〜70歳代以上）。 ・全身症状：発熱、体重減少、倦怠感。本例のように明らかな発熱を伴わないこともある。 ・腎：RPGN（壊死性半月体形成糸球体腎炎）。 ・肺：肺胞出血、間質性肺炎。わが国では間質性肺炎の合併が多い。 ・その他：紫斑、多発単神経炎、消化管出血など。 ・検査：MPO-ANCA陽性、CRP上昇、赤沈亢進、貧血。

肺胞出血の診断

血痰、低酸素血症、画像上のすりガラス影・浸潤影、原因の不明な貧血の進行が手がかりになる。気管支鏡で洗浄液を繰り返し回収し、だんだん赤くなる血性の液が得られれば診断的である。洗浄液の中にヘモジデリンを貪食したマクロファージを認めることも参考になる。喀血がない例もある。

治療の概要

寛解導入療法では、高用量の副腎皮質ステロイドに、シクロホスファミドまたはリツキシマブ（抗CD20抗体）を併用する。重症の肺胞出血や重い腎障害では、ステロイドパルス療法を行い、症例により血漿交換を考慮する。近年は、ステロイドを減らす目的で補体C5a受容体拮抗薬（アバコパン）も用いられる。寛解後は維持療法へ移行する。高齢者では感染症（ニューモシスチス肺炎など）による死亡が多いため、ST合剤による予防などの感染対策が重要である。