左腕だけがしびれる―ホムンクルスで読み解く中心後回の小梗塞

所見の整理

・85歳男性、右利き。高血圧症と糖尿病があり、動脈硬化の危険因子をもつ。 ・前夜に突然気づいた左上肢全体の感覚鈍麻が、翌朝も改善していない。発症が急で症状が持続しているので、まず脳血管障害（脳梗塞）を考える。 ・意識清明。脳神経に異常はなく、顔面の症状はない。上肢Barré徴候は陰性、下肢筋力低下もなく、明らかな運動麻痺はない。腱反射は全体に軽度亢進しているが左右差はなく、片側の錐体路障害を示す所見とはいえない。 ・左上肢に表在覚（触覚・痛覚など）の鈍麻がある。さらに、閉眼で左母指を右手指でうまくつまめない。これは母指探し試験の異常で、左上肢の位置覚（深部感覚）の障害を示す。 ・左下肢、右上下肢には感覚異常がない。

病変部位の推定

症状は「左上肢だけの表在覚と深部感覚の障害」で、運動麻痺、顔面の症状、下肢の症状を伴わない。 ・感覚の伝導路は、末梢神経→脊髄→脳幹（内側毛帯・脊髄視床路）→視床→内包後脚→大脳皮質の中心後回（一次体性感覚野）と進む。 ・脳幹、視床、内包では感覚線維が狭い範囲に集まっている。そのため、ここの病変では顔・上肢・下肢にまたがる半身の障害（例：視床のラクナ梗塞による純粋感覚性脳卒中）になりやすい。また、近くを走る錐体路の障害による麻痺も伴いやすい。 ・一方、大脳皮質の中心後回では、身体部位ごとの領域が広く並ぶ（体部位局在、いわゆるホムンクルス）。内側（大脳縦裂側）から外側へ、下肢→体幹→上肢・手→顔面・舌の順である。このため、小さな皮質病変であれば一肢だけの症状（単肢の感覚障害）を起こしうる。 ・皮質性の感覚障害では、位置覚や二点識別覚・立体覚などの識別性の感覚が特に障害されやすい。本例で母指探し試験が異常であることもこれに合う。 したがって病変は、右（症状と反対側）の中心後回のうち上肢・手の領域と考えられる。上肢・手の領域は、大脳半球の外側寄りで、頭頂部に近い円蓋部のスライスに現れる。頭部MRI拡散強調像（DWI）では、急性期の脳梗塞が高信号として描出される。画像は放射線科の慣例どおり、向かって左が患者の右側である。この位置に高信号がある画像を選ぶ。

体性感覚の伝導路

・後索-内側毛帯系（位置覚・振動覚・識別性触覚）：後根→同側の後索→延髄の薄束核・楔状束核→交叉して内側毛帯→視床の後外側腹側核（VPL核）→内包後脚→中心後回。 ・脊髄視床路（温痛覚・粗大な触覚）：後角→脊髄の中で交叉→対側の前側索→視床VPL核→中心後回。 ・顔面の感覚は三叉神経から視床の後内側腹側核（VPM核）を経て、中心後回の外側下部に届く。

病変部位と感覚障害の分布の目安

・大脳皮質（中心後回）：対側の一肢や、手と口の周囲など部分的な障害になりうる。識別覚（位置覚、二点識別覚、立体覚、皮膚書字覚）が障害されやすい。 ・視床：対側半身（顔面を含む）の全感覚障害。視床痛（中枢性疼痛）を後から生じることがある。ラクナ梗塞では純粋感覚性脳卒中となる。手口感覚症候群（手と口の周囲の感覚障害）もみられる。 ・脳幹：延髄外側症候群（Wallenberg症候群）のように、同側顔面と対側の頸部以下の温痛覚障害（交代性感覚障害）をきたすことがある。 ・脊髄：病変の高さ以下の感覚障害（障害の上限となる感覚レベルが存在する）。

母指探し試験

検者が患者の一側の母指を空間のある位置に固定する。患者は閉眼したまま、反対側の手の母指と示指でその母指をつまむ。固定された側の位置覚が障害されていると、うまくつまめない。

中心溝の見つけ方（MRIの水平断）

・上前頭溝の後端が直角に近い角度で中心前溝に合流する。その1本後ろの溝が中心溝である。 ・中心前回の手の領域は、後方に向かって凸のこぶ状（逆Ω形・precentral knob）に見えることが多い。 ・頭頂間溝は中心後溝に合流する。その前の溝が中心溝である。 ・正中付近では、帯状溝の後端（辺縁部）の直前に中心溝の内側端がある。

拡散強調像（DWI）

急性期の脳梗塞（細胞性浮腫）を、発症から数時間以内に高信号として描出できる。本例のように「いつから症状があるか」がやや不明確な場合にも、新しい梗塞かどうかの判断に役立つ。