ぶどうの房を間近で見る―膵嚢胞の「顔つき」を見極めるのはEUS
第112回医師国家試験 D問題 第25問
国試問題にチャレンジ
65歳の男性。人間ドックの腹部超音波検査で異常を指摘されたため受診した。腹部は平坦，軟で，自発痛と圧痛とを認めない。血液所見：赤血球480万，Hb 15.8g/dL，Ht 46％，白血球6,800，血小板24万。血液生化学所見：アルブミン4.3g/dL，AST 32U/L，ALT 40U/L，LD 180U/L（基準176～353），ALP 212U/L（基準115～359），γ-GTP 40U/L（基準8～50），アミラーゼ73U/L（基準37～160），CEA 3.2ng/mL（基準5.0以下），CA19-9 14U/mL（基準37以下）。CRP 0.2mg/dL。腹部造影CT（A）とMRCP（B）とを別に示す。 病変の質的診断を行うため次に行うべき検査はどれか。
- a.腹腔鏡検査
- b.腹腔動脈造影
- c.超音波内視鏡検査
- d.下部消化管内視鏡検査
- e.内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
無症状の高齢者で、膵にぶどうの房状の多房性嚢胞が多発し主膵管拡張を伴わなければ、分枝型の膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）を考えます。IPMNは腺腫から癌へ進行しうるため、質的診断の焦点は壁在結節・嚢胞壁肥厚・主膵管径といった悪性を示唆する所見の評価であり、CT・MRCPの次には空間分解能に優れる超音波内視鏡検査（EUS）を行います。ERCPは魚の目様乳頭の確認や膵液細胞診ができる一方、膵炎などの偶発症があるため、悪性が疑われる場合などに限定されます。高リスク徴候があれば手術、懸念される徴候があればEUSで精査し、なければ定期的な画像による経過観察を行い、併存膵癌にも注意して膵全体を見続けます。偶発的に見つかる膵嚢胞は日常診療で非常に多く、その扱い方を理解することは膵癌の早期発見にもつながる重要な臨床能力です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・65歳男性。人間ドックの腹部超音波検査で異常を指摘されたが、無症状である。 ・腹部診察で異常なし。血算、肝胆道系酵素、アミラーゼ、CRPはいずれも基準範囲内で、腫瘍マーカー（CEA、CA19-9）も上昇していない。黄疸や膵炎を示す所見もない。 ・腹部造影CT（A）：膵体部を中心に、内部に細い隔壁をもつ低吸収の病変があり、膵頭部にも同様の小さな病変がみられる。 ・MRCP（B）：病変は水と同じ高信号を示す囊胞性病変で、小さな囊胞が集まったぶどうの房状の多房性形態をとる。主膵管の明らかな拡張はない。
診断へのプロセス
無症状の中高年男性に偶然見つかった、膵内に多発するぶどうの房状の多房性囊胞で、主膵管の拡張を伴わない。この像は分枝膵管が粘液を産生する腫瘍によって拡張したものと考えられ、分枝型の膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm：IPMN）が最も疑われる。分枝型IPMNは膵内に多発することがまれではない。
設問の考え方
IPMNは腺腫から非浸潤癌、浸潤癌へと段階的に進行しうる腫瘍であり、診療上の焦点は「悪性（またはその疑い）を示す所見があるかどうか」である。具体的には、囊胞内の造影される壁在結節（mural nodule）の有無と大きさ、囊胞壁の肥厚、主膵管径などを評価し、手術か経過観察かを決める。また、他の膵囊胞性疾患（粘液性囊胞腫瘍、漿液性囊胞腫瘍、仮性囊胞など）との鑑別も必要である。 これらの評価に最も優れるのが超音波内視鏡検査（endoscopic ultrasonography：EUS）である。胃・十二指腸の壁越しに膵臓に近接して高周波の超音波を当てるため、体外式超音波やCTより空間分解能が高く、数mm大の壁在結節や囊胞と膵管との交通、隔壁の性状まで観察できる。CT・MRCPの次に行う質的診断の検査としてEUSが適切である。
選択肢考察
- ×a. 腹腔鏡検査
腹腔鏡検査は全身麻酔下に腹壁から腹腔内を観察する侵襲的な検査で、腹膜播種や肝表面の転移の確認などに用いられる。膵実質内の囊胞の内部構造（壁在結節や隔壁）は腹腔内から観察できず、IPMNの質的診断には役立たない。無症状の囊胞性病変の評価に選ぶ検査ではない。
- ×b. 腹腔動脈造影
腹腔動脈造影はカテーテルを用いる侵襲的な血管造影検査である。かつては膵腫瘍の血流評価や血管浸潤の診断に用いられたが、現在は造影CT・MRIでほぼ代替できる。乏血性の囊胞性病変であるIPMNでは得られる情報が乏しく、壁在結節の評価にも適さない。現在は動脈塞栓術などの治療や、インスリノーマなど機能性神経内分泌腫瘍の局在診断（選択的動脈内カルシウム注入試験）など限られた場面で用いられる。
- ○c. 超音波内視鏡検査
EUSは膵臓に近い胃・十二指腸内から高周波の超音波で観察するため、膵全体を高い分解能で評価できる。IPMNで悪性を示唆する所見である壁在結節の有無・大きさ、囊胞壁の肥厚、主膵管の拡張や途絶、囊胞と膵管の交通を詳細に診断でき、粘液性囊胞腫瘍や漿液性囊胞腫瘍など他の囊胞性腫瘍との鑑別にも有用である。造影剤を用いる造影EUSでは、造影される壁在結節（腫瘍）と造影されない粘液塊を区別できる。比較的低侵襲で、IPMNの質的診断と治療方針決定にCT・MRCPの次に行うべき検査である。
- ×d. 下部消化管内視鏡検査
下部消化管内視鏡検査は大腸・回腸末端の病変を観察する検査で、膵病変の質的診断には役立たない。なおIPMNには胃癌・大腸癌などの膵外悪性腫瘍が併存しやすいとする報告があり、経過観察中に消化管のスクリーニングを考慮することはあるが、本問で問われる膵病変そのものの質的診断の検査ではない。
- ×e. 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
ERCPでは、IPMNに特徴的な乳頭開口部の開大と粘液の排出（魚の目様乳頭）を内視鏡で確認でき、膵管造影や膵液細胞診も行える。しかし、急性膵炎（ERCP後膵炎）や出血・穿孔などの偶発症の危険があり、粘液の多いIPMNでは膵炎のリスクにも注意が必要である。囊胞の形態評価はMRCPとEUSで非侵襲的〜低侵襲的に行えるため、次に行う検査としては不適当である。ERCPは、EUSなどで悪性が疑われ膵液細胞診による確認が必要な場合などに限って行う。
IPMNの概要
・膵管上皮から発生し、粘液を産生しながら膵管内で乳頭状に増殖する腫瘍。粘液の貯留により膵管が拡張し、囊胞性病変として描出される。 ・高齢男性に多く、膵頭部に好発する。無症状で健診・人間ドックの画像検査で偶然見つかることが多い。 ・病型：主膵管型（主膵管がびまん性・区域性に拡張）、分枝型（分枝膵管が拡張し、ぶどうの房状の多房性囊胞を形成）、混合型。主膵管型は悪性の頻度が高く、分枝型は比較的低い。 ・組織学的に低異型度から高異型度の異型、さらに浸潤癌へと進行しうる。また、IPMNとは別の部位に通常型膵癌が発生する（併存癌）ことがあり、経過観察では膵全体を評価する。
治療方針の目安（国際診療ガイドライン）
・高リスク徴候（high-risk stigmata）：膵頭部病変による閉塞性黄疸、造影される5mm以上の壁在結節、主膵管径10mm以上など。これがあれば手術を考慮する。 ・懸念される徴候（worrisome features）：囊胞径3cm以上、5mm未満の造影される壁在結節、囊胞壁の肥厚・造影効果、主膵管径5〜9mm、主膵管口径の急な変化と尾側膵の萎縮、リンパ節腫大、血清CA19-9上昇、囊胞の増大速度が速いこと、膵炎の既往など。これがあればEUSで精査し、悪性が疑われれば手術を検討する。 ・いずれもなければ、囊胞径に応じた間隔でMRI（MRCP）やEUSによる経過観察を行う。
膵囊胞性疾患の鑑別
・IPMN：高齢男性、膵頭部に多い、膵管と交通、ぶどうの房状。 ・粘液性囊胞腫瘍（MCN）：中年女性、膵体尾部、厚い被膜をもつ夏みかん状（cyst in cyst）、卵巣様間質が特徴、膵管との交通は通常ない。原則切除。 ・漿液性囊胞腫瘍（SCN）：中高年女性に多い、微小囊胞が集まった蜂巣状、中心の星芒状瘢痕・石灰化。ほとんどが良性。 ・仮性囊胞：膵炎の既往、上皮の裏打ちがない。 ・充実性偽乳頭状腫瘍（SPN）：若年女性、充実部分と囊胞変性が混在。
POINT
・ぶどうの房状の多房性膵囊胞で主膵管拡張がなければ分枝型IPMNを考える。 ・IPMNの質的診断（壁在結節・囊胞壁肥厚・主膵管径の評価）にはEUSが最も有用である。 ・ERCPは膵炎などの偶発症があり、次に行う検査ではない。乳頭開大と粘液排出（魚の目様乳頭）はIPMNに特徴的。 ・高リスク徴候（閉塞性黄疸、5mm以上の造影される壁在結節、主膵管径10mm以上）があれば手術を考慮する。 ・IPMNは併存膵癌のリスクがあり、膵全体の定期的な経過観察が必要である。