下りてきた石には「水」で応える―尿管結石の自然排石と再発予防の落とし穴

所見の整理

・33歳の男性。2日前に右背部の軽い痛みが約30分続いて自然に治まった。本日、右下腹部から側腹部にかけて突然激しい痛みが出現し、嘔吐、顔面蒼白、冷汗を伴っている。 ・発熱はなく（36.4℃）、腹部は平坦で圧痛もない。一方で右の肋骨脊柱角（CVA：背部で第12肋骨と脊柱が作る角）に叩打痛がある。 ・尿検査で潜血3＋、沈渣で赤血球100以上/1視野と肉眼的に近い血尿があり、正八面体の結晶を認める。 ・血液検査では白血球9,300と軽度上昇、クレアチニン1.2mg/dLと年齢の割にやや高値、Na 132mEq/Lと軽度低値（嘔吐の影響が考えられる）。Ca 9.1mg/dLは正常で、尿酸6.9mg/dLも基準内である。 ・NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）で疼痛は軽減した。

診断へのプロセス

突然発症の片側側腹部～下腹部の激痛（疝痛）、悪心・嘔吐、患側CVA叩打痛、血尿の組み合わせは尿管結石の典型像である。右下腹部痛では急性虫垂炎や憩室炎なども鑑別となるが、腹部に圧痛がなく発熱もないことから考えにくい。発熱がないので、閉塞に感染が加わった急性腎盂腎炎（閉塞性腎盂腎炎）も現時点では否定的である。2日前の背部痛は腎盂から尿管へ結石が落ちたとき、今回の下腹部への痛みは結石がさらに下降したときの症状と解釈でき、痛みの部位の移動が結石の下降と一致する。 尿沈渣の正八面体の結晶はシュウ酸カルシウム（二水和物）結晶の特徴的な形で、結石の成分としてもシュウ酸カルシウムが推定される（結晶の存在だけで結石の診断にはならないが、成分推定の手がかりになる）。 腹部単純CTでは、(A)で右腎の軽度水腎症と尿管の拡張、(B)で右尿管膀胱移行部付近に小さな高吸収の石灰化像を認め、右尿管結石（尿管膀胱移行部結石）と診断できる。Ca正常から副甲状腺機能亢進症などの続発性の原因は考えにくい。

設問の考え方

結石は膀胱の直前まで下降しており、大きさも小さい。一般に長径10mm未満、とくに5mm以下の尿管結石は自然排石が期待できるため、まず保存的治療（鎮痛、十分な水分摂取による尿量増加、必要に応じて排石促進薬）を行う。また、尿路結石は再発が多く、再発予防の基本も「1日尿量2L以上を保つ水分摂取」である。したがって、この患者への説明として正しいのは水分摂取を勧めることである。

尿路結石の基本

・上部尿路（腎・尿管）結石が大部分を占め、男性に多く、30～50歳代に好発する。再発率が高く、5年で約半数が再発するとされる。 ・成分はシュウ酸カルシウム（単独またはリン酸カルシウムとの混合）が最も多く、約8割を占める。ほかにリン酸マグネシウムアンモニウム（感染結石）、尿酸、シスチンなどがある。 ・尿沈渣の結晶の形：シュウ酸カルシウム二水和物は正八面体（封筒状）、一水和物は楕円形・ダンベル状、リン酸マグネシウムアンモニウムは棺の蓋状、尿酸は菱形～板状、シスチンは六角形の板状。

症状と診断

・典型的には突然の片側側腹部～背部の疝痛で、結石の下降に伴い下腹部、鼠径部、外陰部へ放散する。悪心・嘔吐、冷汗、顔面蒼白を伴い、患側CVA叩打痛と血尿を認める。 ・結石が尿管膀胱移行部まで下りると、頻尿や残尿感などの膀胱刺激症状が出ることがある。 ・画像診断は腹部単純CTが最も感度・特異度が高く、ほぼすべての結石を描出できる（尿酸結石はX線単純写真では写りにくいが、CTでは描出される）。超音波検査は被曝がなく、水腎症の評価に有用である。

急性期の治療

・疼痛にはNSAIDs（坐薬など）が第一選択で、効果不十分ならペンタゾシンなどのオピオイドを用いる。 ・10mm未満の結石は自然排石を期待して経過をみる。α1遮断薬（タムスロシンなど）による排石促進療法を併用することがある。 ・発熱を伴う閉塞性腎盂腎炎は敗血症に進展しうる緊急事態であり、尿管ステント留置または経皮的腎瘻造設でドレナージを行い、抗菌薬を投与する。 ・自然排石しない結石には、ESWL、TUL、経皮的腎砕石術（PNL）を大きさ・部位に応じて選ぶ。

再発予防（シュウ酸カルシウム結石を中心に）

・飲水：1日尿量2L以上を目標に水分を十分に摂る。 ・カルシウム：制限せず、1日600～800mg程度を食事で摂る。 ・シュウ酸：ほうれん草、たけのこ、チョコレート、紅茶などの過剰摂取を控える。ビタミンCの大量摂取も避ける。 ・動物性蛋白、塩分、砂糖の過剰摂取を控え、野菜・果物を摂る。 ・薬物：低クエン酸尿にはクエン酸製剤、高尿酸尿にはアロプリノールなどの尿酸生成抑制薬、高カルシウム尿にはサイアザイド系利尿薬を用いる。 ・続発性の原因として原発性副甲状腺機能亢進症（高Ca血症）などを除外する。