黒色便がなくても油断禁物―肝性脳症の陰に潜む静脈瘤出血を見抜く

これまでの経過の確認

C型肝炎を背景とする非代償性肝硬変（腹水、黄疸、食道静脈瘤治療歴あり）の73歳女性が、急性の意識障害（傾眠だが呼びかけで開眼し会話可能）と固定姿勢保持困難（羽ばたき振戦）を呈して受診した。臨床像は肝性脳症であり、来院時の血中アンモニア170μg/dL（基準18～48）という著明な高値がそれを裏付ける。

来院時検査の読み方

・肝予備能: アルブミン3.0g/dL、PT-INR 1.3、総ビリルビン6.3mg/dL（3週間前1.8mg/dLから急上昇）。肝予備能は高度に低下している。 ・腫瘍マーカー: α-フェトプロテイン（AFP）468ng/mLと著明に上昇しており、肝細胞癌の合併が強く疑われる。 ・貧血の進行: Hbが3週間前の11.8g/dLから9.7g/dLへ約2g/dL低下している。 ・尿素窒素（BUN）28mg/dLに対しクレアチニン0.8mg/dLで、BUN/クレアチニン比は約35と高い。上部消化管出血では、血液中の蛋白が腸管で消化・吸収されてBUNが上昇するため、この比が高くなる（おおむね30以上で上部消化管出血を疑う目安とされる）。 ・その他: Na 132mEq/Lと軽度低ナトリウム血症（利尿薬の影響も考えられる）、CRP 1.0mg/dLと軽度上昇、アミラーゼは正常。

画像所見

・腹部超音波像（A）: 肝内に境界明瞭な腫瘤があり、内部はモザイク状のエコーパターンを示す。肝細胞癌に典型的な所見である。 ・腹部造影CT（B）: 早期相（動脈相）で肝右葉の腫瘤が周囲の肝より強く濃染し、内部はモザイク状である。遅延相では周囲の肝より低吸収となり（washout）、辺縁にはリング状の濃染（被膜を示唆）がみられる。動脈相での濃染と後期相でのwashoutは肝細胞癌の典型像である。さらに脾腫と、胃穹窿部周囲に発達した側副血行路（胃静脈瘤）が確認でき、高度の門脈圧亢進症の存在を示す。

診断と次の一手

肝硬変に肝細胞癌を合併しており、その診断は採血と画像で十分についている。一方で、今回の肝性脳症の誘因を考えると、3週間でのHb低下、BUN/クレアチニン比の上昇、食道静脈瘤の既往、CTで確認された胃静脈瘤がそろっており、食道・胃静脈瘤からの出血が強く疑われる。直腸指診で黒色便を認めなくても、出血して間もない場合や出血量が少ない場合には黒色便がまだ出ていないことがあり、出血は否定できない。消化管出血は腸管内の大量の蛋白負荷となりアンモニアを増やす、肝性脳症の重要な誘因である。したがって、出血源の確認と内視鏡的止血を兼ねて、上部消化管内視鏡検査を優先して行うべきである。

肝細胞癌の画像診断

・超音波: 境界明瞭な腫瘤で、内部がモザイクパターン（小さな結節が集まって多様なエコー輝度を示す）、辺縁に低エコー帯（halo: 被膜を反映）、後方エコーの増強などが特徴である。 ・ダイナミックCT/MRI: 肝細胞癌は主に肝動脈から血流を受けるため、動脈相で強く濃染し、門脈相から平衡相（遅延相）で周囲の肝より低吸収（washout）となる。被膜が遅延相でリング状に濃染することもある。背景に肝硬変など高危険群がある患者で典型的な画像所見がそろえば、生検をせずに臨床的に診断できる。 ・腫瘍マーカー: AFP、AFP-L3分画、PIVKA-II（ビタミンK欠乏時に生じる異常プロトロンビン、DCPともいう）。

肝硬変患者の消化管出血

・門脈圧亢進により、食道・胃静脈瘤、門脈圧亢進症性胃症などが生じる。 ・胃静脈瘤は食道静脈瘤に比べて出血頻度は低いが、ひとたび破裂すると大出血となりやすい。 ・上部消化管出血の手がかり: 吐血、黒色便（タール便）、Hbの低下、BUN/クレアチニン比の上昇。出血直後は黒色便が出ておらず、Hbも十分に下がっていないことがある点に注意する。 ・静脈瘤出血が疑われる場合は、循環動態を安定させたうえで、できるだけ早く（目安として12時間以内）上部消化管内視鏡を行う。止血法には内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）、内視鏡的硬化療法（EIS）、胃静脈瘤に対する組織接着剤注入があり、内視鏡で止血できない場合はバルーンタンポナーデやバルーン下逆行性経静脈的塞栓術（B-RTO）などが検討される。予防的抗菌薬の投与も推奨される。

肝性脳症の誘因としての消化管出血

腸管内に出た血液は大量の蛋白質として腸内細菌に分解され、アンモニアを多く生み出す。さらに出血による循環血液量の減少は肝血流を低下させ、肝機能をいっそう悪化させる。肝性脳症をみたら消化管出血の有無を必ず確認する。