肝性脳症は「きっかけ」を探せ―問診で最初に聞くべきは便通だった

所見の整理

・背景: 25年前にC型肝炎ウイルス（HCV）感染を指摘されている。28歳時の分娩時輸血が感染経路と推測される。6か月前に腹水が出現して肝硬変と診断され、利尿薬を内服中である。64歳時には食道静脈瘤に対して内視鏡的治療を受けており、門脈圧亢進症が以前から存在していた。 ・今回の症状: 今朝から呼びかけへの反応が鈍くなり、徐々に傾眠となった。呼びかけで開眼し意思疎通は可能であり、意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）でII-10相当である。 ・身体所見: 両上肢に固定姿勢保持困難（asterixis、いわゆる羽ばたき振戦）を認める。眼球結膜の軽度黄染（黄疸）、軽度貧血、腹部膨隆（腹水）、両下腿浮腫がある。バイタルサインは発熱なく安定しており、腹膜刺激症状はない。直腸指診では黒色便や鮮血を認めない。 ・3週間前の検査: 白血球3,800・血小板4.0万と汎血球減少傾向（脾機能亢進を示唆）、PT-INR 1.3と凝固能低下、アルブミン3.1g/dLと低アルブミン血症、総ビリルビン1.8mg/dLと軽度上昇があり、いずれも肝合成能・代謝能の低下を反映する。

診断の考え方

C型肝炎を背景とし、腹水・黄疸・静脈瘤を伴う非代償性肝硬変の患者に、急性発症の意識障害と羽ばたき振戦がみられる。この組み合わせからまず考えるべきは肝性脳症である。意識障害の程度（傾眠だが呼びかけで開眼し会話ができる）と羽ばたき振戦の存在から、犬山分類でII度程度と判断できる。血糖は98mg/dLで低血糖は否定的であり、発熱や項部硬直を示唆する記載もない。

設問の考え方

肝性脳症は、肝機能低下や門脈-大循環シャントによってアンモニアなどの神経毒性物質が処理されずに脳へ達することで生じる。すでに肝硬変という土台がある患者で脳症が「急に」現れた場合、多くは何らかの誘因（増悪因子）が引き金になっている。治療の第一歩は誘因を見つけて取り除くことであり、問診で確認すべき症状もその誘因に直結するものが最優先となる。代表的な誘因は、便秘、消化管出血、感染症、脱水・利尿薬の過量、低カリウム血症などの電解質異常、蛋白質の過剰摂取、鎮静薬・睡眠薬の使用である。選択肢の中で肝性脳症の誘因そのものに当たり、しかも頻度が高く是正も容易なのは便秘である。

肝性脳症の病態

腸管で産生されたアンモニアは門脈を通って肝臓に運ばれ、尿素回路で尿素に変換されて解毒される。肝硬変では、(1)肝細胞の機能低下により処理能力が落ちる、(2)門脈圧亢進によって側副血行路（門脈-大循環シャント）が発達し、門脈血が肝臓を迂回する、という二つの理由でアンモニアなどが体循環に流入し、脳の機能障害を起こす。アンモニア以外に、芳香族アミノ酸の増加と分岐鎖アミノ酸（BCAA）の減少（Fischer比の低下）、γ-アミノ酪酸（GABA）系の亢進なども関与する。

主な誘因

・便秘（腸内でのアンモニア産生・吸収の増加） ・消化管出血（血液は腸管内で大量の蛋白負荷となる。静脈瘤破裂が代表） ・感染症（特発性細菌性腹膜炎、尿路感染症、肺炎など） ・脱水、利尿薬の過量、下痢・嘔吐 ・電解質異常（特に低カリウム血症。代謝性アルカローシスを伴うと、アンモニアが脳に移行しやすい非イオン型〈NH3〉が増える） ・高蛋白食 ・鎮静薬、睡眠薬（ベンゾジアゼピン系など）、麻薬性鎮痛薬 ・外科手術、TIPS（経頸静脈的肝内門脈大循環シャント）など

犬山分類（昏睡度分類）の概要

I度: 睡眠-覚醒リズムの逆転、多幸気分や抑うつ。後から振り返ってわかる程度の軽い変化。 II度: 見当識障害、物の取り違え、異常行動、ときに傾眠（呼びかけで開眼し会話ができる）。羽ばたき振戦あり。 III度: 興奮やせん妄を伴い、ほとんど眠っているが外的刺激で開眼する。羽ばたき振戦あり。 IV度: 昏睡だが痛み刺激には反応する。 V度: 深昏睡で痛み刺激にも反応しない。

治療の原則

(1)誘因の除去（排便コントロール、出血の止血、感染症治療、補液と電解質補正、原因薬剤の中止） (2)ラクツロース・ラクチトールなどの合成二糖類（腸内を酸性化してアンモニア産生・吸収を抑え、緩下作用で排便を促す） (3)難吸収性抗菌薬リファキシミンによる腸内細菌の抑制 (4)分岐鎖アミノ酸（BCAA）製剤の点滴、急性期の蛋白制限（長期には過度な制限は避け、低栄養を防ぐ） (5)亜鉛欠乏があれば亜鉛補充（尿素回路の酵素に必要）