焼くべき「回路」はどこにある？―洞性頻脈にアブレーションが効かない理由

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  洞性頻脈 ―― カテーテルアブレーション

   誤った組合せであり、これが正解である。洞性頻脈（洞調律のまま心拍数が100/分を超える状態）は、多くの場合、心臓外の要因に対する生理的・代償的な反応である。代表的な原因として発熱・感染症、貧血、脱水・出血による循環血液量減少、疼痛や不安、甲状腺機能亢進症、心不全、カフェインや交感神経刺激薬などの薬剤がある。治療はこれらの原因を見つけて取り除くことであり、心拍数そのものを抑える目的で不整脈に対する治療を行う必要は通常ない。カテーテルアブレーションは、WPW症候群の副伝導路、房室結節リエントリー性頻拍、心房粗動、心房細動（肺静脈隔離術）など、異常な興奮発生部位や回路が存在する頻脈性不整脈に対して行う治療であり、洞性頻脈の標準治療ではない。

2. ×b.  急性冠症候群 ―― 経皮的冠動脈インターベンション

   正しい組合せである。急性冠症候群（ACS：急性心筋梗塞・不安定狭心症の総称）は、冠動脈のプラーク（粥腫）が破綻・びらんを起こし、その上に血栓が形成されて冠動脈が急速に高度狭窄・閉塞する病態である。閉塞した血管を早期に再開通させるほど救える心筋が多くなるため、経皮的冠動脈インターベンション（PCI：カテーテルを用いて血栓吸引、バルーン拡張、ステント留置などを行う治療）による再灌流療法が治療の中心となる。特にST上昇型心筋梗塞では、病院到着からできるだけ短時間（目標90分以内）でのprimary PCIが推奨される。

3. ×c.  頸動脈狭窄症 ―― ステント留置術

   正しい組合せである。頸動脈狭窄症は主に動脈硬化によって内頸動脈起始部付近が狭くなる疾患で、狭窄部のプラークや血栓が剝がれて脳へ飛ぶことで脳梗塞・一過性脳虚血発作（TIA）の原因となる。高度狭窄例や症候性狭窄例では、抗血小板薬などの内科治療に加えて血行再建術を検討する。血行再建術には、外科的に頸動脈を切開してプラークを取り除く頸動脈内膜剝離術（CEA）と、カテーテルを用いた頸動脈ステント留置術（CAS）がある。CASは、全身麻酔や頸部切開のリスクが高い症例（心疾患合併、頸部への放射線治療後、再狭窄例など）で特に選択されやすい。

4. ×d.  腹部大動脈瘤 ―― ステントグラフト留置術

   正しい組合せである。腹部大動脈瘤は破裂すると致死率が非常に高いため、一般に最大短径が5〜5.5cm以上、または急速に拡大する瘤では侵襲的治療が考慮される。治療法には、開腹して瘤を人工血管で置き換える人工血管置換術と、大腿動脈などから挿入したステントグラフトを瘤の内側に留置して瘤内への血流を遮断するステントグラフト内挿術（EVAR：endovascular aneurysm repair）がある。EVARは開腹不要で低侵襲だが、瘤の形態（中枢側のネック長や角度など）により適応が限られ、術後にエンドリーク（瘤内への血流の残存）の有無を画像で定期的に確認する必要がある。

5. ×e.  閉塞性動脈硬化症 ―― ステント留置術

   正しい組合せである。閉塞性動脈硬化症（ASO、近年は末梢動脈疾患〈PAD〉と呼ばれることが多い）は、主に下肢の動脈が動脈硬化で狭窄・閉塞し、間欠性跛行や安静時疼痛、潰瘍・壊疽を生じる疾患である。治療は禁煙・運動療法・抗血小板薬などが基本で、症状が強い例や重症下肢虚血では血行再建を行う。血行再建には、バルーンによる血管拡張術やステント留置術などの血管内治療（EVT）と、バイパス術や血栓内膜摘除術などの外科手術がある。腸骨動脈など比較的太く短い病変では血管内治療が良い成績を示し、病変の部位・長さ・患者背景によって両者を使い分ける。