「家に帰ってから」が勝負―誤嚥性肺炎の再発を防ぐ退院支援は台所から始まる

患者の状態の整理

・86歳男性、誤嚥性肺炎で1週間入院し経過は順調：退院を検討する段階にある。 ・基礎疾患は高血圧症のみ、認知機能は保たれている：服薬管理や食事上の注意を本人も理解できる。 ・日常生活動作〈ADL〉は自立：食事・排泄・更衣・整容・入浴など身の回りのことは自分でできる。 ・筋力低下で歩行が不安定、屋外は見守りが必要：転倒予防や筋力維持の対策（リハビリテーション）が今後の課題となる。 ・入院中はきざみ食にとろみを付けて提供し、嚥下訓練を実施：嚥下機能の低下が残っており、退院後も食形態の工夫と嚥下訓練の継続が必要である。 ・要支援2、82歳の妻と2人暮らし、息子夫婦が週2〜3回通っている：家族の支援はあるが、妻も高齢である。

退院支援の考え方

退院時には、入院中に行っていた医療・ケアのうち、自宅でも続けるべきものは何か、そのために誰が何を担うのかを整理し、本人と家族に引き継ぐ。本例でいちばん大きな問題は嚥下機能の低下であり、誤嚥性肺炎は退院後に再発しやすい。入院中と同じように、飲み込みやすい形態（きざんだうえでとろみを付けてまとまりやすくした食事など）の食事を自宅でも用意できるよう、調理を担う家族に具体的な調理方法を指導することが必要である。 一方、ADLは自立し、経口摂取もできているので、排泄や入浴の介助、経管栄養・静脈栄養は現時点では必要ない。必要以上の介助やサービスは、かえって本人の残存機能を低下させることにもつながる。

誤嚥性肺炎の再発予防

・食形態の調整：嚥下機能に合わせた嚥下調整食（日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食分類などを参考に段階を決める）。水分はとろみを付けて誤嚥を防ぐ。きざみ食は口の中でばらけやすく、それだけではかえって誤嚥しやすいため、とろみやあんを加えてまとまりやすくする工夫が必要である。 ・食事時の姿勢と介助：座位を保ち、やや顎を引いた姿勢で、一口量を少なく、ゆっくり食べる。 ・口腔ケア：口腔内の細菌を減らすことで誤嚥性肺炎の発症リスクが下がる。歯科による専門的口腔ケアも有効である。 ・嚥下訓練の継続：言語聴覚士による訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションを活用する。 ・薬剤の見直し：鎮静作用のある薬剤など嚥下機能を低下させる薬剤を避ける。 ・ワクチン：肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンの接種。

本例で検討すべき介護保険サービス

要支援2は、介護予防サービスの対象である。本例では、歩行の不安定さに対して介護予防通所リハビリテーションや介護予防訪問リハビリテーションによる筋力・歩行訓練、手すりの設置などの住宅改修、歩行補助具の利用などが考えられる。ケアプランの作成は地域包括支援センターが担う。

退院支援の原則

入院中に行っていた医療・ケアのうち自宅で継続が必要なものを見極め、それを担う家族や在宅サービスに引き継ぐ。一方で、本人ができることまで介助するとADLの低下を招くため、本人の能力に見合った支援にとどめる。