歯痛から胸痛へ「下りてくる」感染―下行性壊死性縦隔炎は抗菌薬とドレナージの両輪で

所見の整理

・55歳男性。1週間前に左下の歯痛が始まり、3日前に頸部、2日前に胸部へと痛みが順に下方へ広がった。 ・体温37.5℃、脈拍96/分、血圧98/62mmHgと低め、呼吸数24/分と頻呼吸。右胸部で呼吸音が減弱している。 ・白血球14,500と増加し、桿状核好中球32%と幼若な好中球が多い（核の左方移動＝強い細菌感染を示す）。CRP 36mg/dLと著明高値。血小板11万とやや低下。 ・AST・ALTの軽度上昇、尿素窒素27mg/dL、クレアチニン1.2mg/dLと、肝・腎の軽度障害がみられる。

画像所見

・頸部CT（A）：咽頭周囲から頸部の軟部組織に、液体貯留を示す低吸収域と、多数の小さなガス像を認める。ガス産生菌（嫌気性菌など）による深頸部の膿瘍・蜂窩織炎を示す。 ・胸部CT（B）：縦隔の脂肪組織の濃度が不均一に上昇し、液体貯留を伴っている。右側優位に胸水が貯留しており、右呼吸音減弱の原因と考えられる。 ・矢状断CT（C）：咽頭後間隙から椎体前面に沿って液体とガスが下方へ連続し、縦隔へ達している。

診断へのプロセス

歯の感染（歯性感染症）から始まり、症状が頸部→胸部へと時間とともに下降していること、画像で頸部から縦隔へ連続するガスを伴う膿瘍・炎症があることから、歯性感染症に由来する深頸部膿瘍が頸部の筋膜間隙を伝って縦隔へ下行した下行性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis：DNM）と診断する。胸水は膿胸の合併が疑われる。 胸痛の鑑別として急性冠症候群や大動脈解離も考える必要があるが、歯痛から始まる下行性の経過と著明な炎症反応、画像所見から否定的である。 また、頻呼吸（22/分以上）と収縮期血圧100mmHg以下を満たし、qSOFA（quick SOFA：簡易的な敗血症スクリーニング）2点で、腎・肝機能障害や血小板減少も伴っていることから、敗血症（感染による臓器障害）に陥りつつある状態と判断できる。

治療の考え方

下行性壊死性縦隔炎は進行が速く、死亡率の高い重症感染症である。治療の基本は、(1) 原因菌を広くカバーする抗菌薬の速やかな全身投与と、(2) 膿の貯留部位（頸部・縦隔・胸腔）の外科的ドレナージの2本柱であり、どちらか一方だけでは救命は難しい。膿瘍は血流に乏しく抗菌薬が届きにくいため、ドレナージにより感染源を物理的に除去すること（感染源コントロール）が不可欠である。併せて輸液などの循環・呼吸管理を行う。

下行性壊死性縦隔炎（DNM）

・歯性感染症、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍などの口腔・咽頭の感染が、頸部の筋膜間隙（咽頭後間隙、危険間隙、気管前間隙、頸動脈鞘など）を伝って縦隔へ下行して起こる。胸腔内の陰圧や重力も下方への進展を助ける。 ・糖尿病、高齢、免疫不全、アルコール多飲は発症・重症化の危険因子である。 ・症状：発熱、咽頭痛・嚥下痛、頸部の腫脹・疼痛、胸痛、呼吸困難。進行すると敗血症性ショックをきたす。 ・診断：造影CTで、頸部から縦隔に連続する液体貯留、ガス像、脂肪組織の濃度上昇を確認する。胸水・心嚢液の合併も評価する。 ・治療：広域抗菌薬の経静脈投与と、頸部・縦隔（必要に応じて胸腔・心嚢）の外科的ドレナージ。気道の圧排による窒息の危険があり、気道確保（気管切開など）が必要になることもある。 ・死亡率は現在でも高く、早期診断と早期ドレナージが予後を左右する。

その他の急性縦隔炎

・食道穿孔（特発性食道破裂〈Boerhaave症候群〉、内視鏡操作など） ・胸骨正中切開後の術後縦隔炎（心臓手術後など） いずれも治療の基本は抗菌薬とドレナージ（必要に応じて原因の修復）である。

敗血症の評価

・敗血症：感染症に対する制御不能な生体反応による、生命を脅かす臓器障害。SOFAスコア2点以上の上昇で判断する。 ・qSOFA：呼吸数22/分以上、意識変容、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑うスクリーニング指標。