陣痛と鏡写しの徐脈―「介入しない」が正解になる早発一過性徐脈

所見の整理

・23歳初産婦、妊娠38週2日（正期産）。妊娠経過に異常はない。 ・午後0時に10分間隔の規則的な陣痛が始まった（陣痛発来）。来院時は子宮口3 cm開大、児頭下降度SP±0 cm（児頭先進部が坐骨棘を結ぶ線の高さ）で、卵膜を触知し未破水であった。 ・午後3時に破水。子宮口5 cm開大、SP＋2 cm、小泉門を2時方向に触知した。子宮口全開大前、陣痛開始後に破水しているので、いわゆる早期破水にあたるが、それ自体は異常経過を意味しない。 ・小泉門が母体の前方左寄り（2時方向）にあり、後頭部が前方へ回り始めていることを示す。児頭は屈曲して小泉門が先進しており（第1回旋は正常）、内回旋（第2回旋）も順調に進んでいる。 ・陣痛開始から3時間で子宮口5 cm、SP＋2 cmまで進んでおり、初産婦として分娩の進行は順調である。現在は分娩第1期（子宮口全開大まで）である。

胎児心拍数陣痛図（CTG）の読み方

①基線：約120〜130 bpm前後で、正常範囲（110〜160 bpm）である。 ②基線細変動：保たれている（中等度）。細変動が保たれていることは、胎児の自律神経機能が保たれ、低酸素状態にないことを示す重要な所見である。 ③陣痛：約3分ごと、1回の持続はおよそ1分の規則的な子宮収縮で、有効な陣痛である（過強陣痛でも微弱陣痛でもない）。 ④一過性徐脈：子宮収縮に一致して、心拍数が緩やかに低下し、収縮の頂点付近で最下点となり、収縮の終了とともに基線に戻る浅い徐脈が繰り返しみられる。陣痛曲線と鏡に映したような形をとる、早発一過性徐脈である。

評価と対応の考え方

早発一過性徐脈は、陣痛のたびに児頭が産道で圧迫されて頭蓋内圧が上がり、迷走神経反射によって心拍数が低下する現象であり、胎児の低酸素を示すものではない。分娩が進行して児頭が下降してくる時期によくみられる生理的な所見である。基線・基線細変動が正常で、早発一過性徐脈のみであれば、日本産科婦人科学会の胎児心拍数波形分類ではレベル1（正常波形）に相当する。 したがって、胎児機能不全（non-reassuring fetal status：NRFS）も分娩進行の異常もなく、医学的介入は不要である。分娩経過中は波形が変化する可能性があるため、胎児心拍数陣痛モニターによる監視を続けながら、自然な分娩進行を見守るのが適切である。

一過性徐脈の種類（日本産科婦人科学会の定義に基づく概要）

・早発一過性徐脈：子宮収縮に伴い心拍数が緩やかに（開始から最下点まで30秒以上かけて）低下し、最下点が子宮収縮の頂点とほぼ一致し、収縮の終了とともに回復する。原因は児頭圧迫による迷走神経反射。病的意義は乏しい。 ・遅発一過性徐脈：緩やかな心拍数低下だが、最下点が子宮収縮の頂点より遅れて現れ、回復も収縮終了より遅れる。子宮胎盤循環不全による胎児低酸素を示唆し、注意を要する。 ・変動一過性徐脈：15 bpm以上の急速な（開始から最下点まで30秒未満）心拍数低下で、子宮収縮との時間関係や形が一定しない。主に臍帯圧迫による。高度になると胎児低酸素の危険がある。 ・遷延一過性徐脈：心拍数低下が2分以上10分未満持続するもの。

CTGの正常所見

・基線：110〜160 bpm。 ・基線細変動：6〜25 bpm（中等度）が正常。細変動の減少・消失は胎児の低酸素・アシドーシスを示唆する重要な所見である。 ・一過性頻脈がある。 ・一過性徐脈がない。 基線と基線細変動が正常であれば、早発一過性徐脈が出現していても正常波形（レベル1）と評価される。

分娩経過の基礎

・分娩第1期：陣痛開始から子宮口全開大（10 cm）まで。 ・分娩第2期：子宮口全開大から児娩出まで。 ・分娩第3期：児娩出から胎盤娩出まで。 ・破水の時期：陣痛開始前の破水を前期破水、陣痛開始後で子宮口全開大前の破水を早期破水、全開大時の破水を適時破水という。 ・児頭下降度（station）：坐骨棘を結ぶ線を0として、それより上を−、下を＋で表す（cm）。 ・胎児の回旋：第1回旋（屈曲して小泉門が先進）、第2回旋（内回旋：小泉門が母体前方へ向かう）、第3回旋（伸展）、第4回旋（外回旋）。

陣痛の評価

子宮口4〜6 cmの時期では、陣痛周期がおおむね3分前後であれば正常範囲であり、周期が長く持続時間が短い場合は微弱陣痛、周期が短すぎ持続時間が長い場合は過強陣痛を考える。