「慣らし運転」が命を守る―熱中症から現場に戻るときの暑熱順化

所見の整理

・22歳男性、建設作業員。炎天下での道路工事中に頭痛と悪心が出現した。 ・意識レベルはJCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-1（意識清明とはいえないが、刺激しなくても覚醒している状態）で、軽度の意識障害がある。 ・体温38.9℃、脈拍124/分の頻脈、血圧96/48mmHgと低め。発汗がなく、体幹から末梢まで熱感がある。 ・臥位で頸静脈が虚脱しており、循環血液量の減少（脱水）を示す。 ・心音・呼吸音に異常なく、17歳時の自然気胸の既往はあるが今回の症状とは関係しないと考えられる。輸液で症状は軽快した。

診断へのプロセス

高温環境での肉体労働中に、頭痛・悪心、高体温、頻脈、血圧低下、頸静脈虚脱（脱水）が出現しており、熱中症と診断できる。発汗が停止していることは、脱水が進み体温調節機能が破綻しかけていることを示す危険な徴候である。日本救急医学会の熱中症診療ガイドラインの重症度分類では、頭痛・嘔吐・倦怠感などがあり意識障害がJCS 1以下にとどまる本例はⅡ度（従来の熱疲労に相当）であり、医療機関での輸液などの治療が必要な段階である。中枢神経症状がJCS 2以上、肝・腎障害、血液凝固異常などがあればⅢ度（熱射病に相当）となる。

設問の考え方

本問は、熱中症から回復した後、同じ高温環境の職場に戻る際の再発予防の指導を問うている。予防の柱は、①体を暑さに徐々に慣らす（暑熱順化）、②水分と塩分をこまめに補給する、③作業環境・服装を工夫して熱の放散を助ける、④休憩をとり、涼しい場所で体を冷やす、の4点である。選択肢の多くは「控える」「避ける」「抑えた」など、これらの原則を逆にした表現になっていることに注意する。

熱中症の重症度分類（日本救急医学会）

・Ⅰ度（従来の熱失神・熱けいれんに相当）：めまい、立ちくらみ、生あくび、大量の発汗、筋肉痛、こむら返り。意識障害はない。現場での冷却と水分・塩分補給で対応可能。 ・Ⅱ度（従来の熱疲労に相当）：頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下。意識障害はあってもJCS 1以下。医療機関での診察・輸液が必要。 ・Ⅲ度（従来の熱射病に相当）：JCS 2以上の中枢神経症状、肝・腎機能障害、血液凝固異常（DIC）のいずれかを認める。入院・集中治療が必要。 ・2024年の改訂で、Ⅲ度のうち深部体温40.0℃以上かつGCS 8以下を最重症のⅣ度とし、迅速な積極的冷却（Active Cooling）を求めるようになった。

熱中症の病態

高温多湿の環境や激しい運動で熱の産生が放散を上回ると体温が上昇する。体は皮膚血管を拡張させ発汗して熱を逃がそうとするが、発汗による脱水と電解質喪失が進むと循環血液量が減って血圧が低下し、さらに発汗も停止して体温が急上昇する。高体温が続くと中枢神経、肝臓、腎臓、筋肉（横紋筋融解）、血液凝固系が障害され多臓器不全に至る。

治療の要点

・涼しい場所への移動、衣服をゆるめる、体表の冷却（水をかけて送風する、頸部・腋窩・鼠径部を冷やす、重症では冷水浸漬や血管内冷却など）。 ・意識が清明で自力で飲めれば経口補水液で水分・塩分補給。飲めない、意識障害がある場合は医療機関で細胞外液補充液の輸液。

予防の要点（特に職場）

・暑さ指数（WBGT：湿球黒球温度。気温だけでなく湿度・輻射熱を加味した指標）を測定し、値に応じて作業時間短縮や休憩を設定する。 ・暑熱順化：休み明けや新規就業者は数日以上かけて作業時間・強度を徐々に増やす。 ・水分・塩分の定期的な補給、通気性のよい服装、冷房の効いた休憩場所の確保。 ・睡眠不足、体調不良、前日の飲酒、朝食抜きなどは発症の危険因子であり、日々の健康管理と作業者同士の声かけ、異常時の連絡・搬送体制の整備が重要である。