心筋梗塞3日目に響く新しい雑音―壊れた心臓の「穴」と「切れた糸」を聴き分ける

テーマ

急性心筋梗塞（AMI：acute myocardial infarction）の発症後、壊死した心筋が脆弱になる時期（おおむね発症後24時間〜1週間、とくに3〜5日目前後）には、心臓の構造が壊れる「機械的合併症」が起こりやすい。代表的なものは、左室自由壁破裂、心室中隔穿孔、乳頭筋断裂の3つである。

考え方

本問のポイントは「新たに出現した収縮期雑音」である。収縮期に血液が本来とは異なる経路へ勢いよく流れると、収縮期雑音が生じる。 ・心室中隔穿孔：収縮期に高圧の左室から低圧の右室へ、穿孔部を通って血液が短絡（左右シャント）する→胸骨左縁下部の汎収縮期雑音（しばしばスリルを伴う）。 ・乳頭筋断裂：僧帽弁を支える乳頭筋が断裂し、急性の僧帽弁閉鎖不全（僧帽弁逆流）が起こる→収縮期に左室から左房へ逆流する血流による心尖部の収縮期雑音。 一方、左室自由壁破裂は心膜腔へ出血して心タンポナーデを起こす病態であり、心内での異常血流ではないため雑音は特徴的でない。 したがって、AMI発症3日目に突然出現した収縮期雑音の原因としては、心室中隔穿孔と乳頭筋断裂を考える。両者はいずれも急激な血行動態の悪化（急性心不全・肺水腫、心原性ショック）をきたしやすく、心エコー（カラードプラ）で速やかに鑑別し、緊急手術を検討する必要がある。

急性心筋梗塞の主な合併症と時期

・不整脈（電気的合併症）：発症直後〜24時間以内が最多。心室細動・心室頻拍は院外死亡の主因。下壁梗塞では房室ブロックや洞徐脈、前壁梗塞の房室ブロックは広範梗塞を示し予後不良。 ・心原性ショック・心不全：梗塞範囲が広い場合（一般に左室心筋の40%以上の障害）に起こりやすい。 ・機械的合併症：発症後24時間〜1週間（とくに数日以内）に多い。左室自由壁破裂、心室中隔穿孔、乳頭筋断裂。再灌流療法の普及により頻度は低下したが、いずれも致死率が高い。 ・右室梗塞：下壁梗塞に合併しやすい。低血圧・頸静脈怒張を示すが肺うっ血は乏しい。輸液で前負荷を保ち、硝酸薬は避ける。 ・心室瘤：数週間以降に形成。持続するST上昇、心不全、心室性不整脈、壁在血栓（塞栓症）の原因となる。 ・心膜炎：数日以内の梗塞後心膜炎と、数週後の自己免疫機序によるDressler症候群がある。

機械的合併症の比較

・左室自由壁破裂：心タンポナーデ（血圧低下、頸静脈怒張、PEA）。雑音なし。心エコーで心嚢液貯留。治療は心嚢穿刺と緊急手術。 ・心室中隔穿孔：胸骨左縁下部の汎収縮期雑音＋スリル。左右シャント。右心カテーテルで酸素飽和度step-up。 ・乳頭筋断裂：心尖部の収縮期雑音（急性僧帽弁逆流）。急激な肺水腫。下壁梗塞（後乳頭筋）に多い。

リスク因子

高齢、女性、初回梗塞、側副血行路に乏しい、再灌流療法が行われなかった・遅れた場合などで機械的合併症が起こりやすい。