破水30分後の60/分―分娩中の「戻らない徐脈」が告げる急変

経過の整理

・36歳の初産婦。妊娠経過に異常はなく、血圧も正常、頭位で、38週3日に自然に陣痛が始まった。 ・入院時は子宮口4cm開大、陣痛は5分周期で、胎児心拍数波形は正常である。 ・4時間後には陣痛が2分間隔、子宮口9cm開大まで進み、内診時に自然破水した。子宮口全開大（10cm）より前の破水であり、早期破水にあたる。この時点の胎児心拍数陣痛図（CTG）は、基線155/分（正常範囲110～160/分）、基線細変動は正常、一過性徐脈はなく、胎児の状態は良好（well-being）と判断できる。 ・ところがその30分後、強い子宮収縮をきっかけに胎児心拍数が60/分まで下がり、回復しない。

考え方

直前まで正常だった胎児心拍数が急に高度の徐脈になり、そのまま戻らない（遷延性徐脈・高度徐脈）。このような急変は、胎児自身の問題（心疾患や奇形）よりも、胎児への酸素供給が急に途絶える事態を考える。原因は、母体の循環の急変、子宮・胎盤の異常、臍帯の血流途絶のいずれかであり、代表的なものは臍帯脱出・臍帯圧迫、子宮破裂、常位胎盤早期剥離、羊水塞栓症、母体の低血圧などである。 本例では、破水の直後であること（臍帯脱出・羊水塞栓症の誘因）、強い子宮収縮と同時に起きたこと（子宮破裂・羊水塞栓症・臍帯圧迫と矛盾しない）がポイントである。一方、感染や妊娠高血圧に関連した疾患は、時間をかけて進行する病態であり、それを示す所見もない。したがって、突然の胎児徐脈の原因として考えるべきなのは臍帯脱出、子宮破裂、羊水塞栓症である。 胎児心拍数60/分が回復しない状態は、胎児の低酸素が急速に進む緊急事態である。母体の体位変換や酸素投与などを行いながら原因を探し、回復しなければ急速遂娩（帝王切開や鉗子・吸引分娩）を行う。

胎児心拍数陣痛図（CTG）の基本

・胎児心拍数基線：正常は110～160/分。110/分未満を徐脈、160/分を超えるものを頻脈とする。 ・基線細変動：正常は振幅6～25/分。細変動の減少・消失は胎児のアシドーシスを示唆する。 ・一過性徐脈の種類 　早発一過性徐脈：子宮収縮とほぼ同時に始まり、ゆるやかに下がって戻る。児頭の圧迫による迷走神経反射で、通常は問題ない。 　遅発一過性徐脈：子宮収縮より遅れて始まり、ゆるやかに下がって戻る。子宮胎盤の機能不全による胎児の低酸素を示す。 　変動一過性徐脈：急に下がって急に戻り、形や深さが一定しない。臍帯圧迫が主な原因である。 　遷延一過性徐脈：心拍数の低下が2分以上10分未満続くもの。10分以上続くものは基線の変化（徐脈）とみなす。 ・日本産科婦人科学会の分類では、波形をレベル1（正常波形）からレベル5（異常波形・高度）までの5段階に分けて対応を決める。

破水の時期による分類

・前期破水：陣痛が始まる前の破水。 ・早期破水：陣痛が始まった後、子宮口が全開大する前の破水（本例）。 ・適時破水：子宮口全開大の時期の破水。 ・遅滞破水：子宮口全開大後もしばらく破水しないもの。

分娩中に突然の胎児徐脈をきたす主な原因

・臍帯因子：臍帯脱出、臍帯圧迫、臍帯の過短・巻絡 ・胎盤・子宮因子：常位胎盤早期剥離、子宮破裂、過強陣痛（子宮収縮薬の過量など）、前置血管の破綻 ・母体因子：仰臥位低血圧症候群、硬膜外麻酔による低血圧、羊水塞栓症、子癇発作、母体の心肺停止

子宮破裂の徴候

・切迫子宮破裂：過強陣痛、収縮輪（Bandl収縮輪）の上昇、子宮下部の過伸展と圧痛、円靱帯の緊張。 ・子宮破裂後：激しい腹痛のあと陣痛が消える、ショック、胎児心拍の異常・消失、先進部の上昇、腹壁直下に胎児を触れる。