雪玉が浮かぶ眼と下腿の紅斑―ぶどう膜炎の原因は皮膚から確かめる

所見の整理

・49歳女性、右眼のみの霧視（かすみ）と飛蚊症（虫や糸くずのような浮遊物が見える症状）が1週間で増悪している。 ・右眼の矯正視力は0.6と低下し、眼圧は左右とも正常範囲で差はない。 ・眼底検査で右眼に雪玉状の硝子体混濁がある。これは硝子体中に白い小塊状の炎症細胞の集まりが浮かぶ所見で、眼内（ぶどう膜〜硝子体）の炎症を意味する。 ・前眼部写真では、角膜の裏面に白色でやや大きく、脂のように盛り上がった沈着物（豚脂様角膜後面沈着物：mutton-fat KP）がみられる。これは肉芽腫性ぶどう膜炎に特徴的な所見である。 ・3か月前から左下腿に、硬結（皮膚の下の硬いしこり）を伴う直径約3cmの紅斑がある。

診断へのプロセス

霧視・飛蚊症に前房と硝子体の炎症所見がそろっており、まずぶどう膜炎と判断できる。わが国の三大ぶどう膜炎はサルコイドーシス、Vogt-小柳-原田病（以下、原田病）、Behçet病である。ぶどう膜炎は炎症の性状から肉芽腫性（サルコイドーシス、原田病、結核など）と非肉芽腫性（Behçet病など）に大別でき、豚脂様角膜後面沈着物は前者を示す。 原田病は通常両眼性で、頭痛・耳鳴り・難聴・感冒様症状などの前駆症状を伴い、眼底では漿液性網膜剥離が主体となる。本例は片眼性で、髄膜刺激症状や聴覚症状の記載もなく、原田病らしくない。Behçet病は非肉芽腫性で前房蓄膿を特徴とし、豚脂様沈着物とは合わない。雪玉状硝子体混濁は典型的にはサルコイドーシスの眼所見として知られ、さらに下腿の硬結を伴う紅斑という皮膚病変を合併していることから、眼と皮膚に病変をもつ全身性疾患としてサルコイドーシスが最も考えやすい。

設問への考え方

サルコイドーシスは原因不明の全身性肉芽腫性疾患であり、診断の基本は、いずれかの臓器で乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫を組織学的に証明し、結核・真菌症・異物反応など肉芽腫をつくる他疾患を除外することである。眼内組織の生検は困難で侵襲が大きいため、本例のように皮膚病変があれば、最も安全かつ容易に採取できる皮膚から生検を行うのが合理的である。したがって「診断に有用な検査」として皮膚生検を選ぶ。実臨床ではこれに加え、胸部X線・CTによる両側肺門リンパ節腫脹（BHL）の確認、血清ACE（アンジオテンシン変換酵素）・リゾチーム・可溶性IL-2受容体の測定なども並行して行う。

サルコイドーシスの概要

原因不明の全身性肉芽腫性疾患で、肺・リンパ節（両側肺門リンパ節腫脹：BHL）、眼、皮膚、心臓、神経などに非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を形成する。わが国では若年者と中高年女性に多い。眼病変は日本人では頻度が高く、初発症状となることも多い。

眼サルコイドーシスの所見

・肉芽腫性前部ぶどう膜炎：豚脂様角膜後面沈着物、虹彩結節（瞳孔縁のKoeppe結節、虹彩表面のBusacca結節） ・隅角結節、テント状の周辺虹彩前癒着 ・雪玉状・数珠状の硝子体混濁 ・網膜血管周囲炎（静脈周囲の結節状病変は蝋様滴状と呼ばれる） ・多発する網脈絡膜萎縮病巣 ・視神経乳頭肉芽腫、脈絡膜肉芽腫 合併症として続発緑内障、白内障、嚢胞様黄斑浮腫が問題となる。

診断の考え方（わが国の診断基準の骨子）

・組織診断群：いずれかの臓器で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を証明し、他の肉芽腫性疾患を除外したもの。 ・臨床診断群：組織が得られない場合でも、呼吸器・眼・心臓の3臓器中2臓器以上に本症を強く示唆する所見があり、かつ特徴的な検査所見（BHL、血清ACEまたはリゾチーム高値、可溶性IL-2受容体高値、ガリウムシンチやFDG-PETでの集積、気管支肺胞洗浄液のリンパ球増加またはCD4/CD8比の上昇）のうち2項目以上を満たすもの。 生検部位としては皮膚、表在リンパ節、経気管支肺生検（TBLB）、超音波気管支鏡ガイド下リンパ節穿刺（EBUS-TBNA）などが用いられる。

皮膚病変について

サルコイドーシスの皮膚病変は、肉芽腫を形成する特異疹（結節型、局面型、びまん浸潤型、皮下型、瘢痕浸潤など）と、肉芽腫を伴わない非特異疹（結節性紅斑が代表）に分けられる。生検で肉芽腫が得られ診断的価値が高いのは特異疹である。

三大ぶどう膜炎の比較

・サルコイドーシス：肉芽腫性、両眼性が多いが左右差あり、雪玉状硝子体混濁、網膜血管周囲炎。 ・原田病：肉芽腫性、両眼性、漿液性網膜剥離、髄液細胞増多、回復期の夕焼け状眼底、白斑・白髪・難聴。 ・Behçet病：非肉芽腫性、前房蓄膿、閉塞性網膜血管炎を伴う発作性の炎症、口腔内アフタ・外陰部潰瘍・結節性紅斑様皮疹。