触れないしこりを石灰化が告げる―画像で「怪しい」の次に何をするか

所見の整理

・61歳女性。乳がん検診のマンモグラフィで異常を指摘された。視触診では左右とも腫瘤を触れない（非触知病変）。 ・乳房超音波検査：不整形で境界不明瞭な低エコー領域があり、内部に点状の高エコースポットを伴う。腫瘤をつくらない低エコー域（非腫瘤性病変）に、石灰化を反映する点状高エコーが散在する所見であり、乳管内に広がる癌を強く疑わせる。 ・マンモグラム：内外斜位方向〈MLO〉撮影で、右乳房（A）には明らかな異常を認めない。左乳房（B）の上部〜中央の乳腺内に、拡大像（C）で、大きさ・形・濃度が不ぞろいな微細石灰化（多形性で、一部は細線状・分枝状）が集簇〜区域性に分布している。このような形態・分布の石灰化は悪性を強く疑う所見であり、乳管内を進展する癌（非浸潤性乳管癌〈DCIS〉や、乳管内成分の広がる浸潤性乳管癌）に典型的である。

診断へのプロセス

画像（マンモグラフィ・超音波）の両方で悪性を強く疑う所見がそろっており、左乳癌が疑われる。ただし、画像所見だけでは乳癌の確定診断はできない。乳癌の診断は病理学的に行うのが原則であり、さらに浸潤の有無、組織型、ホルモン受容体（ER・PgR）、HER2、Ki-67などの情報も治療方針の決定に不可欠で、これらは組織検体がなければ得られない。

設問の考え方

「次に行う」検査が問われている。乳腺疾患の診療は、視触診 → マンモグラフィ・超音波による画像診断 → 悪性が疑われれば針生検による病理診断、と進む。病理学的に乳癌と確定してから、乳房MRIによる乳房内の広がり診断、CT・骨シンチグラフィ・FDG-PETなどによる遠隔転移検索（病期診断）を必要に応じて追加する。本症例は画像検査で悪性が疑われた段階なので、次は経皮的針生検で組織学的診断を得る。

乳癌診断の流れ

1. 問診・視触診（腫瘤、皮膚の陥凹、乳頭分泌、腋窩リンパ節など）。 2. 画像診断：マンモグラフィ、乳房超音波検査。 3. 病理診断：穿刺吸引細胞診、針生検（コア針生検、吸引式組織生検）、必要に応じて外科的生検。現在は組織型や免疫染色の情報が得られる針生検が中心である。 4. 乳癌と確定後：乳房MRIで乳房内の広がりを評価し、病期に応じてCT、骨シンチグラフィ、FDG-PETで遠隔転移を検索する。

マンモグラフィの石灰化の読み方

・良性を考える石灰化：粗大な石灰化、中心透亮性・円形の石灰化、線維腺腫の粗大石灰化、血管壁の石灰化、乳汁うっ滞による棒状石灰化など。 ・悪性を疑う石灰化：微小円形・淡く不明瞭な石灰化、多形性（大きさ・形・濃度が不均一）、微細線状・分枝状の石灰化。分布が集簇性、線状、区域性の場合は乳管に沿った癌の進展を示し、さらに悪性の可能性が高まる。 ・微細線状・分枝状石灰化は、乳管内で壊死した癌細胞に生じた石灰化（面疱型DCISなど）が乳管の形に沿って写ることで生じる。

乳房超音波での悪性を示唆する所見

形状不整、境界不明瞭・粗ぞう、境界部の高エコー像（halo）、縦横比の大きい腫瘤（縦長）、後方エコーの減弱、内部の点状高エコー（微細石灰化）、乳腺前方境界線の断裂など。腫瘤を形成しない非腫瘤性低エコー域として描出されることもある。

針生検の種類

・穿刺吸引細胞診：細い針で細胞を吸引する。簡便だが組織構築がわからず、浸潤の判定はできない。 ・コア針生検〈CNB〉：14G程度の針で組織片を採取する。 ・吸引式組織生検〈VAB〉：太い針で吸引しながら組織を多く採取でき、石灰化病変や小病変に有用。超音波ガイド下またはステレオガイド下で行う。

乳癌の治療に関わる病理情報

ホルモン受容体（ER、PgR）、HER2、Ki-67によりサブタイプ（ルミナールA・B、HER2陽性、トリプルネガティブなど）を分類し、内分泌療法・抗HER2療法・化学療法の適応を決める。