「お金がない」「先祖に申し訳ない」―高齢女性の訴えに潜む妄想を伴ううつ病

所見の整理

・68歳女性。2か月前から横になっていることが多い（活動性・意欲の低下）。 ・実際には金銭問題がないのに「所得税が払えない」と繰り返す、治療を勧めると「お金がなくて薬代を払えない」と拒む → 貧困妄想。 ・「去年のお盆に先祖供養を十分しなかったからだ」と自分を責める → 罪業妄想。 ・食事量の減少と、1か月で5kg（元の体重の約9%）の体重減少 → 食欲低下。 ・入浴を嫌がる（身の回りへの関心・意欲の低下）、夜眠らない（不眠）。 ・夜にぶつぶつ何か言っている（独語。妄想的な考えを繰り返し口にしている可能性がある）。 ・小声で短く答え、うつむきがちで返答に時間がかかる → 精神運動制止（考えや動作が遅く重くなる状態）。 ・改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）26点：20点以下で認知症を疑うので、明らかな認知機能低下はない。 ・神経学的所見に異常なし、甲状腺機能を含む血液検査に異常なし。

診断へのプロセス

意欲低下、食欲低下・体重減少、不眠、精神運動制止という抑うつエピソードの症状が2か月続いている。さらに、貧困妄想・罪業妄想という、うつ病に特徴的な「微小妄想」（自分の価値・財産・健康を実際より著しく小さく見積もる妄想）を伴っている。妄想の内容は抑うつ気分と一致した内容（気分に一致した妄想）であり、妄想（精神病症状）を伴ううつ病、すなわち気分障害が最も考えられる。高齢者のうつ病は、妄想や焦燥、身体の訴えを伴いやすいのが特徴である。 鑑別すべきものとして、 ・身体疾患による精神症状（症状性精神病）：甲状腺機能低下症などは血液検査で否定されている。 ・認知症：高血圧は脳血管性認知症のリスク因子だが、HDS-Rは26点と保たれ、神経学的局所所見もない。 ・統合失調症などの精神病性障害：妄想は抑うつ症状と並行して出現し、内容も気分に一致しているので、うつ病の症状として説明できる。 が挙げられるが、いずれも積極的には支持されない。

臨床上の注意

本例は体重減少が著しく、妄想のために治療を拒否しており、高齢で自殺の危険も高い状態である。妄想を伴ううつ病では、抗うつ薬と抗精神病薬の併用や、電気けいれん療法（ECT）が有効であり、入院治療を考慮すべき病態である。

うつ病（大うつ病性障害）の診断の要点（DSM-5）

以下の9症状のうち5つ以上が2週間以上ほぼ毎日続き、そのうち少なくとも1つは①または②であること。 ①抑うつ気分、②興味・喜びの喪失、③食欲・体重の変化（1か月で5%以上の増減など）、④不眠または過眠、⑤精神運動焦燥または制止、⑥疲れやすさ・気力の低下、⑦無価値感または過剰・不適切な罪責感、⑧思考力・集中力の低下、決断困難、⑨死についての反復思考、自殺念慮・企図。

うつ病でみられる妄想（微小妄想）

・貧困妄想：実際には困っていないのに、お金がない、破産する、と確信する。 ・罪業妄想：取るに足らない過去の行為を重大な罪と考え、自分は罰せられるべきだと確信する。 ・心気妄想：自分は重い病気（癌など）にかかっている、治らない、と確信する。 この3つをうつ病の三大妄想と呼ぶ。極端になると「自分の内臓はもうない」「自分はすでに死んでいる」などと訴える否定妄想（Cotard症候群）に至ることがあり、高齢者に多い。

高齢者うつ病の特徴

・抑うつ気分の訴えが目立たず、身体の不調（倦怠感、食欲低下、痛みなど）の訴えや不安・焦燥が前面に出やすい。 ・妄想を伴いやすい。 ・制止や集中力低下のため認知症と見誤られることがある（仮性認知症）。うつ病では「わからない」と答えることが多く、自らの能力低下を強調する傾向があり、抗うつ治療で認知機能も改善する。一方で、高齢期のうつ病は将来の認知症のリスク因子でもあり、経過観察が必要である。 ・自殺の危険が高い。

抑うつ状態をみたときの鑑別の流れ

①身体疾患・薬剤による抑うつの除外（甲状腺機能低下症、Cushing症候群、Addison病、脳血管障害、Parkinson病、副腎皮質ステロイド、インターフェロンなど） ②認知症の除外（HDS-RやMMSEで評価。HDS-Rは20点以下、MMSEは23点以下で認知症を疑う） ③統合失調症、双極性障害（躁病エピソードの既往の確認）、適応障害などとの区別

精神病症状を伴ううつ病の治療

・抗うつ薬単独より、抗うつ薬と抗精神病薬の併用が有効とされる。 ・電気けいれん療法（ECT）は効果が高く、拒食・低栄養、自殺の切迫、薬物療法が無効または副作用で困難な場合などに選択される。高齢者でも安全に行える治療である。 ・本例のように栄養状態が悪化し治療を拒否している場合は、入院（必要に応じ医療保護入院）を検討する。