その咳、何週間？―原因ごとに「効く薬」が違う慢性咳嗽の鑑別

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  慢性咳嗽とは4週間以上継続する咳である。

   誤り。慢性咳嗽は8週間以上持続する咳嗽と定義される。3週間以上8週間未満は遷延性咳嗽、3週間未満は急性咳嗽である。急性・遷延性の段階では感染症（感染後咳嗽を含む）が原因であることが多いが、8週間を超えると感染症の割合は低下し、咳喘息やアトピー咳嗽などの非感染性疾患が主な原因となる。

2. ×b.  アトピー咳嗽には気管支拡張薬が有効である。

   誤り。アトピー咳嗽はアトピー素因をもつ人に起こる、喉のイガイガ感を伴う乾性咳嗽で、病変の主座は中枢気道の咳受容体の感受性亢進であり、気道過敏性の亢進や気流制限はない。このため気管支拡張薬（β2刺激薬など）は無効であり、ヒスタミンH1受容体拮抗薬や吸入ステロイドなどの副腎皮質ステロイドが有効である。気管支拡張薬が効くかどうかは、咳喘息との鑑別点になる。

3. ×c.  降圧薬ではカルシウム拮抗薬が主な原因である。

   誤り。慢性咳嗽を起こす降圧薬の代表はアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬である。ACEはブラジキニンを分解する酵素（キニナーゼⅡ）でもあるため、阻害されると気道にブラジキニンやサブスタンスPが蓄積し、乾性咳嗽が生じる。中止すれば通常数週間以内に改善する。ブラジキニンの分解に影響しないアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）では咳嗽は少ない。カルシウム拮抗薬の主な副作用は下腿浮腫、顔面紅潮、頭痛、動悸、歯肉増殖などであり、咳嗽の主因ではない。

4. ×d.  咳喘息にはプロトンポンプ阻害薬が有効である。

   誤り。咳喘息は喘鳴や呼吸困難を伴わず、咳嗽だけを症状とする喘息の亜型であり、軽度の気道過敏性亢進がみられる。気管支拡張薬（β2刺激薬）が有効であることが診断上の特徴であり、長期管理には吸入ステロイドを中心に用いる。放置すると一部は典型的な喘息に移行する。プロトンポンプ阻害薬（PPI）が有効なのは、胃酸の逆流が咳を誘発する胃食道逆流症（GERD）による咳嗽である。

5. ○e.  副鼻腔気管支症候群にはマクロライド系抗菌薬が有効である。

   正しい。副鼻腔気管支症候群（SBS: sinobronchial syndrome）は、慢性副鼻腔炎に慢性気管支炎、気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎などの下気道の慢性炎症を合併した病態で、膿性痰を伴う湿性咳嗽が特徴である。治療の第一選択は、エリスロマイシン、クラリスロマイシンなどの14員環マクロライド系抗菌薬の少量長期投与である。この治療は抗菌作用よりも、好中球の気道への集積の抑制や粘液分泌の抑制といった抗炎症・免疫調節作用によるものと考えられており、びまん性汎細気管支炎の予後を大きく改善したことで有効性が確立した。