右足だけが「低い」―ABIで読み解く閉塞性動脈硬化症の血圧パターン
第111回医師国家試験 F問題 第28問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28と29の問いに答えよ。 62歳の男性。右下肢の痛みを主訴に来院した。 現病歴：半年前から散歩の際に右下肢の疲れやすさを自覚していた。1か月前から15分程度の平地歩行で右下肢の痛みが出現するようになった。しばらく立ち止まっていると痛みが軽快して再び歩くことができた。様子をみていたが同様の症状が続くため受診した。 既往歴：45歳から高血圧症，脂質異常症および高尿酸血症。55歳から心房細動。57歳から逆流性食道炎。アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬，スタチン〈HMG-CoA還元酵素阻害薬〉，尿酸排泄促進薬，抗凝固薬およびプロトンポンプ阻害薬を処方されている。 生活歴：喫煙は30本/日を42年間。飲酒はビール500mL/日を42年間。営業職で外食が多い。 家族歴：父親が82歳で大動脈瘤破裂。母親が84歳で脳梗塞。 現症：意識は清明。身長172cm，体重82kg。体温36.2℃。脈拍92/分，整。血圧は右上腕で142/92mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。両頸部および両鎖骨上部に血管雑音を聴取しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取する。腹部大動脈の拍動を触知しない。両鼠径部に血管雑音を聴取しない。四肢末梢に皮膚潰瘍を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（－）。血液所見：赤血球537万，Hb 17.4g/dL，Ht 54％，白血球6,300，血小板22万，PT-INR 2.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL，アルブミン3.8g/dL，総ビリルビン1.0mg/dL，直接ビリルビン0.3mg/dL，AST 26U/L，ALT 18U/L，LD 182U/L（基準176～353），ALP 320U/L（基準115～359），γ -GTP 142U/L（基準8～50），CK 120U/L（基準30～140），尿素窒素22mg/dL，クレアチニン1.2mg/dL，尿酸7.2mg/dL，血糖108mg/dL，総コレステロール278mg/dL，トリグリセリド356mg/dL，HDLコレステロール48mg/dL，Na 140mEq/L，K 3.9mEq/L，Cl 98mEq/L。
この患者の四肢の収縮期血圧と考えられるのはどれか。 右上腕動脈 左上腕動脈 右後脛骨動脈 左後脛骨動脈 （mmHg） a 142 140 142 144 b 140 142 112 64 c 142 140 76 136 d 140 112 110 64 e 142 110 136 138
- a.142 140 142 144
- b.140 142 112 64
- c.142 140 76 136
- d.140 112 110 64
- e.142 110 136 138
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
歩行で片側下肢が痛み、立ち止まるだけで軽快する間欠性跛行に、喫煙・高血圧症・脂質異常症などの危険因子が重なれば、閉塞性動脈硬化症（PAD）を考えます。評価の基本はABI（足関節収縮期血圧÷左右上腕収縮期血圧の高いほう）で、基準1.00〜1.40、0.90以下でPADと判断し、症状のある側だけが低下するのが本例の典型的なパターンです。上腕血圧に15〜20mmHg以上の左右差があれば鎖骨下動脈狭窄を疑いますが、鎖骨上部に血管雑音がない本例では否定的です。ABI 1.40超は動脈石灰化による偽高値を示し、安静時に正常でも運動負荷後の低下でPADが判明することがあります。PADは冠動脈・脳血管疾患の合併が多い全身疾患であり、血圧パターンを読む力とともに全身の動脈硬化を管理する視点を持つことが臨床では重要です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・62歳男性。半年前から散歩で右下肢が疲れやすく、1か月前からは平地を15分ほど歩くと右下肢が痛む。立ち止まって休むと痛みが軽くなり、また歩ける。これは典型的な間欠性跛行（一定距離を歩くと下肢に痛みやだるさが出て、休むと治まる症状）である。症状は右下肢だけにある。 ・動脈硬化の危険因子が多い。高血圧症、脂質異常症、高尿酸血症があり、42年間毎日30本の喫煙（ブリンクマン指数 30×42＝1,260）、肥満（BMI 約27.7）もある。スタチン内服中なのに総コレステロール278mg/dL、トリグリセリド356mg/dLと脂質のコントロールは悪い。 ・家族歴として父が大動脈瘤破裂、母が脳梗塞で亡くなっており、動脈硬化性疾患が多い家系である。 ・安静時の身体所見には目立つ異常がない。四肢末梢に潰瘍はなく、頸部・鎖骨上部・鼠径部に血管雑音も聴取しない。
診断へのプロセス
間欠性跛行の原因は、大きく血管性（下肢動脈の慢性閉塞）と神経性（腰部脊柱管狭窄症）に分けられる。脊柱管狭窄症では、休むときに前かがみなど腰の姿勢を変えないと症状がよくならず、しびれを伴い、両側に出ることも多い。本例は立ち止まるだけで軽快し、症状は片側だけで、危険因子も多い。したがって血管性の跛行、つまり下肢の慢性動脈閉塞症と考えるのが自然である。 慢性動脈閉塞症のうち、Buerger病（閉塞性血栓血管炎）は主に50歳未満の喫煙男性に起こり、四肢末梢の中小動脈を侵す。本例は62歳で、高血圧症・脂質異常症・家族歴といった粥状動脈硬化の背景がそろっているため、閉塞性動脈硬化症（ASO：arteriosclerosis obliterans、現在は末梢動脈疾患〈PAD〉とも呼ぶ）と診断する。Fontaine分類でいえば、潰瘍や安静時痛がなく跛行だけなのでⅡ度にあたる。
設問の考え方
ASOでは、狭窄・閉塞部より末梢の動脈圧が下がる。これを客観的に評価するのが足関節上腕血圧比（ABI：ankle-brachial index）であり、次の式で求める。 ABI＝足関節部の収縮期血圧（後脛骨動脈または足背動脈）÷ 左右上腕の収縮期血圧のうち高いほう 基準範囲は1.00～1.40で、0.90以下ならPADと診断する（0.91～0.99は境界域、1.40を超える場合は動脈の石灰化で血管が圧迫されにくくなり、ABIを正しく評価できない）。 本例から予想される血圧パターンは次の3点を満たすものである。 1）症状のある右下肢だけ足関節血圧がはっきり下がり、右ABIが0.90以下になる。 2）症状のない左下肢のABIは正常範囲にある。 3）鎖骨上部に血管雑音がなく、上肢の症状もないので、鎖骨下動脈狭窄を疑わせる上肢血圧の大きな左右差（一般に15～20mmHg以上）はない。 この3点を満たすのはcだけである（右ABI＝76÷142≒0.54、左ABI＝136÷142≒0.96）。
選択肢考察
- ×a. 142 140 142 144
上腕血圧の左右差はない。ABIは右142÷142＝1.00、左144÷142≒1.01で、両側とも正常範囲である。健常者と同じパターンであり、右下肢の間欠性跛行を説明できない。なお、ABIが安静時に正常でも、運動負荷後に足関節血圧が下がることでPADが見つかる場合はある。しかし本例は15分の歩行で症状が出るほど進んだ跛行があるので、安静時から右足関節血圧が低下していると考えるのが妥当である。
- ×b. 140 142 112 64
上腕血圧の左右差はない。ABIは右112÷142≒0.79、左64÷142≒0.45となり、両下肢ともPADの基準（0.90以下）を満たす。しかも症状のない左下肢のほうが強く低下しており、右下肢だけに症状がある本例の臨床像と逆になる。
- ○c. 142 140 76 136
上腕血圧の左右差は2mmHgで、鎖骨下動脈狭窄を疑う所見はない。右ABIは76÷142≒0.54と明らかに低く、症状のある右下肢の動脈に狭窄・閉塞があることと一致する。左ABIは136÷142≒0.96で、PADの基準（0.90以下）は満たさない。右側だけの間欠性跛行、上肢症状や鎖骨上部血管雑音がないこと、のすべてに合うため、本例の血圧として最も妥当である。ABI 0.5前後は中等度の虚血で、跛行はあっても安静時痛や潰瘍がないという本例の病期（Fontaine Ⅱ度）とも矛盾しない。
- ×d. 140 112 110 64
上腕血圧に28mmHgの左右差（左が低い）があり、左鎖骨下動脈の狭窄が示唆される。しかし本例では鎖骨上部に血管雑音がなく、上肢の症状もないので合わない。ABIは高いほうの上腕血圧140で割り、右110÷140≒0.79、左64÷140≒0.46となる。両下肢で低下しており、左のほうが重いので、右下肢だけの症状とも一致しない。
- ×e. 142 110 136 138
上腕血圧に32mmHgの左右差があり、左鎖骨下動脈狭窄を示すパターンである。本例の身体所見（鎖骨上部に血管雑音なし）と合わない。下肢はABIが右136÷142≒0.96、左138÷142≒0.97で、PADの基準を満たさない。右下肢の間欠性跛行を説明できない。
閉塞性動脈硬化症（ASO／PAD）の概要
・粥状動脈硬化により、腹部大動脈から下肢にかけての主幹動脈（腸骨動脈、大腿動脈、膝窩動脈など）が慢性的に狭くなったり詰まったりする疾患である。中高年の男性に多い。 ・危険因子は喫煙、糖尿病、高血圧症、脂質異常症、慢性腎臓病（特に透析）、加齢などである。特に喫煙と糖尿病の影響が大きい。 ・全身の動脈硬化を反映するため、冠動脈疾患や脳血管疾患を合併することが多い。生命予後を決めるのは下肢よりもこれらの心血管イベントである。
重症度分類
・Fontaine分類：Ⅰ度 冷感・しびれ、Ⅱ度 間欠性跛行、Ⅲ度 安静時疼痛、Ⅳ度 潰瘍・壊疽 ・Ⅲ・Ⅳ度は包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）と呼ばれ、下肢切断のリスクが高い。
ABIの読み方
・計算：足関節収縮期血圧 ÷ 左右上腕収縮期血圧の高いほう。足関節は後脛骨動脈と足背動脈の高いほうを使うのが一般的である。 ・1.00～1.40：正常、0.91～0.99：境界域、0.90以下：PAD、1.40超：動脈石灰化（糖尿病・透析患者など）で評価できない。 ・健常者では下肢の収縮期血圧が上肢よりやや高い。末梢にいくほど反射波が重なって収縮期圧が上がるためで、ABIは1をやや超えるのが普通である。 ・ABIが評価できない石灰化例では、足趾上腕血圧比（TBI）を使う。 ・安静時ABIが正常でも症状から疑わしい場合は、トレッドミル運動負荷後のABI低下を確認する。
上肢血圧の左右差
・左右上腕の収縮期血圧の差が大きい場合（一般に15～20mmHg以上）は、低いほうの鎖骨下動脈の狭窄を疑う。動脈硬化のほか、高安動脈炎（大動脈炎症候群）でもみられる。鎖骨下動脈盗血症候群では、患側上肢を動かすとめまいなどの椎骨脳底動脈領域の症状が出ることがある。
間欠性跛行の鑑別
・血管性（ASO、Buerger病）：立ち止まるだけで軽快する。下肢の脈拍が触れにくく、ABIが低下する。 ・神経性（腰部脊柱管狭窄症）：前かがみになったり座ったりすると軽快する。しびれなどの神経症状を伴い、下肢の脈拍やABIは正常である。自転車こぎ（前傾姿勢）では症状が出にくい。
POINT
・間欠性跛行＋動脈硬化の危険因子（喫煙、高血圧症、脂質異常症、糖尿病）＋高齢 → 閉塞性動脈硬化症（ASO／PAD）を考える。 ・ABI＝足関節収縮期血圧÷上腕収縮期血圧（左右の高いほう）。0.90以下でPAD、基準範囲は1.00～1.40。 ・症状のある側だけ足関節血圧が低下し、症状のない側のABIは正常、というパターンを選ぶ。 ・上腕血圧の大きな左右差は鎖骨下動脈狭窄の所見であり、鎖骨上部の血管雑音を伴うことが多い。本例では否定的である。